腰椎間盤突出癥中醫(yī)治療體會

關鍵詞：腰椎間盤突出癥 中醫(yī)治療

【中圖分類號】R2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)06-0199-02

腰椎間盤突出癥急性期在臨床上很常見，多因負重傷腰或腰部閃扭所致突然發(fā)病，或使原有較輕癥狀驟然加重。主要表現(xiàn)為嚴重的“抽筋”樣腰腿痛，強迫體位，不能轉(zhuǎn)側(cè)，輾轉(zhuǎn)難眠甚至痛不欲生，用強力止痛劑僅可短時間緩解，治療得當，病情可迅速緩解，回復徹底，治療不當，多導致病情遷延難愈。2005年5月至2011年10月我科收治本病108例，采用非手術治療98例，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。本組98例，男71例，女27例。年齡23-56歲，平均35歲。首次發(fā)病35例，原有較輕腰腿痛突然加重者44例。發(fā)病至入院時間2天-5個月，平均43天。

1.2 臨床表現(xiàn)。均有嚴重腰痛及典型的一側(cè)坐骨神經(jīng)痛，其中左側(cè)50例，右側(cè)48例。腿痛放射至小腿下段28例，放射至足外側(cè)及足底42例，放射至足背及趾端22例，彎腰突臀36例，脊柱輕度側(cè)彎40例。腰部壓痛放射痛敏感60例，腰部壓痛敏感放射痛存在但放射距離短28例，腰部壓痛無放射痛9例。直腿抬高試驗陽性92例，挺腹試驗陽性64例。指跖屈力弱，跟腱反射輕度減弱10例，伸肌力減弱3例，患足麻木痛覺輕度減退9例，痛覺過敏3例。

1.3 影像檢查。全部病例均行X線及CT檢查。X線片示腰椎不同程度側(cè)彎58例，退行性改變33例，均排除骨質(zhì)破壞。CT示14_5椎間盤突出41例。L5S138例。旁中央型25例，外側(cè)性44例。其中19例有不同程度下垂，22例突出物后緣在椎管矢狀頸?部位。按照胡有谷腰椎間盤突出癥的區(qū)域定位，I層面58例，II層面11例，1區(qū)25例，2區(qū)44例，a域37例。b域29例，c域3例。突出物邊緣均整齊光滑，神經(jīng)根可分辨。

2 治療方法

2.1 針灸理療。取患椎旁華倫脊穴（棘突下旁開0.5寸），以4寸毫針直刺至患肢有放射性麻痛感到足底為宜，兼取秩邊、殷門、承山配穴。留針約20分鐘，以紅外線燈直射主穴治皮色潮紅，患者能夠耐受為度，其間以強刺激手法捻針1次。

2.2 手法推拿。每日或隔日1次。①循經(jīng)滾推法：取俯臥位，先以滾法沿脊柱兩側(cè)自上而下數(shù)次以放松骶棘肌，力度適中，側(cè)重腰部肌肉的放松。繼以肘揉法在患椎腰骶部、臀部痛點處作揉按舒筋，著力滲透，患者能夠深透，患者能夠耐受。再以滾推法于大腿后側(cè)至小腿腓腸肌作治療，一滾推一滾，緩慢移動。②穴位點壓法：以兩手拇指指腹對應，在兩側(cè)腰3橫突上及秩邊、環(huán)跳穴按壓，力量由輕到重，按壓至患者感到酸痛時停止，后以掌跟輕柔按摩。③脊柱斜扳法：取側(cè)臥位，患側(cè)在上，術者面向患者，一手按肩后側(cè)，一手按前上棘，兩手同時作相反方向育用力斜板，可在腰骶部聞及彈響聲。④屈膝屈髖法：取仰臥位屈膝屈髖，術者兩手扶雙膝關節(jié)作正反方向環(huán)轉(zhuǎn)后用力按至極度，盡量使膝關節(jié)貼近胸部，然后將患肢屈膝屈髖拉向伸直位，反復3次。⑤拔伸按腰法：取俯位，囑患者雙手上舉拉住床頭邊，一助手雙手握患者雙踝作拔伸牽引，術者疊掌按腰骶部，在助手拔伸牽引下驟然向上抖動時用力下壓掌跟，配合默契，效果更好。

2.3 骨盆牽引。采用仰臥位牽引方式，重量一般為20-25kg，每日1次，每次1-1.5小時。牽引方向在水平線上約15°左右，大腿后側(cè)墊一薄枕，時腰部平直，體位較為舒適，疼痛稍緩解，囑患者盡力作伸直抬腿動作，時受壓或粘連的神經(jīng)根產(chǎn)生松動。

2.4 中藥內(nèi)服。病人入院后即開始，方用狗脊、補骨脂、杜仲、川斷、獨活、當歸、川芎、檳榔、黃芪、三七、牛膝、地龍、枳殼。每日一劑。可酌情加減。

3 討論

3.1 引發(fā)急性癥狀的機理。腰椎間盤突出可引發(fā)急性腰腿痛，其發(fā)生機理對于本癥的治療具有指導意義。目前主要有機械受壓、化學性神經(jīng)跟炎、自家免疫三種學說，認識尚不統(tǒng)一。突出椎間盤對神經(jīng)跟的機械壓迫不能直接產(chǎn)生跟性痛，且可以通過術中對神經(jīng)跟的機械刺激加以驗證，椎間盤突出所致的根性痛主要由神經(jīng)根炎癥引起。但是椎間盤突出物對神經(jīng)根的機械壓迫具有兩種效應：一是當壓力為0.6-1.3KPa時可引起靜脈淤血，當壓力為6.70-9.60KPa時可造成部分動脈缺血，兩者均可造成毛細血管通透性增加，血漿外滲，導致神經(jīng)根內(nèi)纖維組織增生，內(nèi)壓增高，引起神經(jīng)根的慢性損害；二是壓迫和刺激神經(jīng)根，導致神經(jīng)根產(chǎn)生非特異性炎癥反應，釋放組織胺、緩激肽、白介素-1以及白三烯等炎性介質(zhì)，具有刺激和致痛作用。雖然退變的髓核內(nèi)含有乳酸、氫離子、前列腺素E2和磷脂酶等物質(zhì)，也可對神經(jīng)根形成刺激和致痛作用；髓核基質(zhì)里的糖蛋白和β蛋白作為抗原也可誘發(fā)自身免疫反應。但是對于經(jīng)手術治療癥狀立即解除的病例或經(jīng)牽引立即緩解的部分病例，能否認為手術或牽引立即終止了退變髓核中刺激和致痛物質(zhì)的作用以及免疫反應，回答應是否定的。綜上所述，作者認為，椎間盤突出物的機械性壓迫是引發(fā)腰腿痛的根源，當神經(jīng)根受到的壓迫和刺激超過其能承受的退讓空間和壓力的閥值后，并出現(xiàn)炎性反應和并產(chǎn)生根性疼痛。腫脹和敏感的神經(jīng)根使突出椎間盤的機械壓迫和刺激作用加強，形成惡性循環(huán)，腰部活動因素也可使病情加劇。退變髓核中刺激和致痛物質(zhì)的作用及免疫反應應視為伴隨出現(xiàn)的次要問題。

3.2 治療方法的機理。從治療角度看，能夠緩解椎間盤突出物的機械壓迫刺激和（或）神經(jīng)根的非特異性炎癥反應的治療方法都是有效的。臥床和牽引一方面可以制動，穩(wěn)定椎間盤突出物和神經(jīng)根直接的位置關系，避免或減輕腰部活動造成的神經(jīng)根刺激，給神經(jīng)根炎性反應的恢復創(chuàng)造條件，通過休息使神經(jīng)根水腫、炎癥消失，變得不敏感；一方面臥床可以緩解因站立或行走時椎間盤內(nèi)較高的壓力，牽引可使椎間盤內(nèi)形成負壓，讓突出的椎間盤組織有部分還納，緩解對神經(jīng)根的壓迫和刺激。推拿手法及應用多功能牽引床，通過椎間盤組織發(fā)生變形或位移，使突出的椎間盤組織的高峰與神經(jīng)根之間發(fā)生變位，壓迫及張力減輕。臥床牽引1周的病人神經(jīng)根炎癥已有所恢復，更容易達到預期目的。甘露醇與地塞米松可產(chǎn)生明顯的通過牽引活動神經(jīng)根預防粘連并提高其耐受性。加強腰椎自我保護可避免創(chuàng)傷性發(fā)病誘因。

3.3 中藥的作用。方用狗脊、補骨脂、杜仲、川斷、牛膝以補肝腎，強腰膝；黃芪補氣升陽，當歸補血活血，二者可消除氣虛血瘀所致關節(jié)痹痛、肢體麻木；川芎、三七、獨活可活血化瘀，除痹止痛；薏仁、檳榔、牛膝、地龍可利水消腫且又能薏仁舒筋脈、緩攣急；枳殼、檳榔可行氣寬中除脹。藥理研究表明，補益藥物能夠人體內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，調(diào)整內(nèi)環(huán)境的物質(zhì)與能量代謝，改善軟骨及軟骨下骨營養(yǎng)，延緩退變。活血化瘀藥對腰痛患者血液流變學、血流動力學以及微循環(huán)均有一定調(diào)整作用，特別是可通過改善微血流、微血管形態(tài)、毛細血管通透性機器滲出來改善椎管內(nèi)外的微循環(huán)、微環(huán)境。其中丹參等藥物還可調(diào)節(jié)脊椎骨的骨內(nèi)壓。中醫(yī)研究院骨傷科的動物造模實驗表明，活血化瘀中藥可減輕物理、化學性神經(jīng)根炎的炎性反應程度，縮短炎癥期和減輕結(jié)締組織形成的作用。利水滲濕藥可通過抑制腎小管對Na＋的再吸收而具有一定的利尿脫水作用。本方運用中醫(yī)辨證施治結(jié)合本病病理、藥理研究，應用補肝腎藥物調(diào)整機體物質(zhì)與能力代謝，應用活血化瘀和利水藥物改善神經(jīng)根炎癥水腫，兼顧舒筋解痙止疼，寬中除脹以降低腹壓，針對性治療腰椎間盤突出癥的急性腰腿痛，遣方用藥比較合理。

3.4 適應癥選擇。國際腰椎研究會將腰椎間盤突出分為退變型、膨出型、突出型、脫出（后縱韌帶下和后縱韌帶后）型以及游離型，CT是目前診斷本癥的主要影像檢查手段。椎間盤膨出表現(xiàn)為椎間盤較椎體周邊影均勻大出2-3mm，容易分辨。椎間盤突出是在椎體后緣形成向椎管內(nèi)的局限性凸起，因突出程度不同和CT分辨率關系，在影像中很難分清突出型和脫出型及部分游離型。總結(jié)非手術治療病例及同期手術病例，我們發(fā)現(xiàn)，在CT表現(xiàn)中，突出物相對靠近椎體后緣中間位，基底寬闊、表面光滑、與神經(jīng)根分界清者，為非手術治療適應癥，包括突出型、部分脫出型和游離型，一般下垂型突出不作為禁忌癥；較尖銳的局限性突出，邊界模糊或與神經(jīng)根分界不清，應警惕或作為禁忌癥。本組病例中6例經(jīng)保守治療效果不佳而采用手術治療，術中發(fā)現(xiàn)3例椎間盤成綠豆至黃豆大突起頂壓神經(jīng)根，與神經(jīng)根位置固定，其中2例位于后縱韌帶后，1例位于后縱韌帶下；1例因突出物下垂位置距骶椎體上緣約2cm，形態(tài)固定，與神經(jīng)根關系緊密；2例因患者年齡偏大，神經(jīng)根周圍纖維增生明顯，神經(jīng)根固定。核對術前CT片，因技術或操作原因，CT未顯示椎間盤突出的真實情況。在臨床表現(xiàn)中，以腰腿疼痛為主，麻木較輕或呈間斷性麻木，肌力及腱反射無明顯變化，無馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根損害的病例作為非手術治療適應癥。疼痛劇烈者不作為禁忌癥。用手牽引患肢或作腰椎牽引癥狀有明顯緩解者，療效更佳。