三踝骨折的手術治療

摘要：目的：總結手術治療三踝骨折的具體方法及療效，并且手術后的療效緊密隨訪。方法：37例病例作為研究對象，均按Lauge-hansen進行分型，全部行手術復位內固定治療，平均隨訪時間為20個月。結果：根據Cedell標準評定，優27例，良9例，差1例。結論：三踝骨折的手術治療能夠獲得骨折解剖復位，最大限度恢復關節功能，術后并發癥少，是臨床上針對該復雜骨折的可行方法。

關鍵詞：三踝骨折 手術治療

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)06-0212-01

踝關節骨折是創傷骨科較常見的骨折之一，而三踝骨折則是最復雜的踝關節骨折類型，若治療欠妥當，則最易留下后遺癥。我院自2007年1月—2008年2月，共手術治療三踝骨折患者37例，平均隨訪時間2年（最短1年，最長3年），取得滿意的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組37例，男性26例，女性11例，年齡24-77歲，平均年齡為52歲。扭傷22例，高空墜落傷10例，車禍傷5例。閉合性損傷30例，開放性損傷7例。Lauge-hansen分型為：旋前外旋型Ⅳ度20例，旋后外旋型Ⅳ度10例，旋前外展型Ⅲ度7例，均采用手術切開復位內固定治療。

1.2 手術治療方法。

1.2.1 手術方法。采用蛛網膜下腔麻醉或連續硬膜外麻醉。患者取平臥位，內踝處采用標準內踝切口，外踝采用腓骨后外側縱行切口（止于跟腱外側），后踝骨折可以將內踝切口延長或經外踝切口掀起外踝遠端骨折塊而暴露。根據術前X光片與三維CT分析，較大的后踝骨折塊用骨膜剝離器將其抵向遠端復位后用布巾鉗臨時固定，通過內踝骨折塊連同三角韌帶向下翻轉而形成的空間觀察后踝復位后的關節面的平整度，然后用1－2枚松質骨拉力螺絲釘或者可吸收螺絲釘自后向前固定。對于旋前外旋型Ⅳ度骨折中發生于下脛腓聯合以上的腓骨骨折，部分發生下脛腓聯合分離，用1/3管狀接骨板或者腓骨遠端解剖接骨板固定腓骨骨折，用1－2枚松質骨拉力螺絲釘經過接骨板孔貫穿固定下脛腓聯合，如果骨折粉碎嚴重，外踝骨折線過長，無法用1/3管狀接骨板固定，那么腓骨可用張力帶鋼絲固定，內踝可用較細的克氏針固定，對于旋后外旋型三踝骨折中，外踝在下脛腓聯合水平以下發生的螺旋型或短斜形骨折，用1－2枚松質骨拉力螺絲釘自骨折遠端向前向上約20°-30°斜向脛骨遠端干骺端固定，內踝骨折采用用1－2枚松質骨拉力螺絲釘或者可吸收螺絲釘垂直于骨折線固定，術中最好直視下觀察三踝骨折復位固定后的關節面平整情況，尤其是后踝骨折復位固定后的關節面平整情況，于臺上活動踝關節，確定其穩定性，徹底沖洗關節腔，防止骨折碎塊殘留于關節腔內，術口放置引流條至皮膚外。

1.2.2 術后處理。術后踝關節過伸位100°位、足稍內旋石膏固定，術后6－8周去除石膏外固定后積極進行患肢不負重的功能鍛煉，術后3個月復查X光片了解骨折的愈合情況后逐步負重鍛煉。

2 結果

踝關節手術治療療效標準：根據Cedell主觀標準評定。優：完全恢復工作和運動能力，但是過度活動可能出現輕度疼痛、腫脹、僵硬或者疲勞感。良：恢復工作和多數運動能力，活動后可出現中度疼痛、腫脹、僵硬或者疲勞感。差：主觀工作能力下降，活動后常出現嚴重疼痛、腫脹、僵硬或者疲勞感，甚至服用止痛藥物。本組病例全部隨訪，隨訪時間為1-3年，平均為2年，27例骨折愈合無移位，踝關節位置及關節間隙正常，可以正常行走及負重，手術愈后達優，有9例愈后達良，這與受傷當時骨折的粉碎程度嚴重有關，另外1例為老年女性患者三踝骨折為嚴重粉碎性骨折，且重度骨質疏松，且患者過早拆除石膏下地負重行走，骨折稍有移位，創傷性關節炎發生，愈后為差。

3 討論

三踝骨折后踝部多腫脹嚴重，往往受傷1-3天形成張力性水皰，這嚴重影響術區手術皮膚條件，另外軟組織水腫明顯，挫傷嚴重，需要延遲手術時間，待局部皮膚及軟組織條件成熟后再進行手術，時間一般為6-14天。如果超過3周還未實施手術，對于內外踝分離移位的骨折，容易出現骨質疏松，對手術及術后的關節功能恢復有一定的難度。踝關節復位欠佳會導致關節活動受限、疼痛及創傷性關節炎的發生。三踝骨折較難復位固定的是后踝骨折，因為后踝骨折塊總是通過下脛腓后韌帶及后關節囊與腓骨遠端骨折移位相關，因此我科復位順序為外-后-內踝，與常規的后-外-內踝稍有不同，針對后踝骨折累及脛骨下關節面20%-25%以上者要行切開復位內固定，否則極易引起創傷性關節炎的發生，對于合并有小的骨折碎塊則給予摘除，防止其進入關節腔內影響術后關節功能。另外針對內、外踝骨折的處理：因為距骨的移位緊隨外踝，外踝向外移動，距骨也隨之外移，故踝關節的骨折脫位治療關鍵在于外踝的處理，用1/3管狀接骨板或者腓骨遠端解剖接骨板固定腓骨骨折，對于斜行骨折單獨用螺絲釘固定，對于旋前外旋型Ⅳ度骨折中發生于下脛腓聯合以上的腓骨骨折，要注意骨折形態與內固定物之間的關系，若是骨折為冠狀面的骨折，則內固定的牢固則欠穩定，則術后應該給予堅強石膏外固定，相對延長其下地負重及行走的時間，針對粉碎性嚴重的內外踝骨折無法用接骨板及螺絲釘固定時，可以選用張力帶鋼絲固定，內踝亦可選用細克矢針固定，另外針對三踝骨折合并有下脛腓聯合分離的患者，必須選用1-2枚松質骨拉力螺絲釘自腓骨接骨板或者單獨自腓骨向脛骨貫穿三面皮質骨加以固定，這樣有助于踝穴的穩定。

參考文獻

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