胎兒超聲心動圖檢測技術的臨床應用

關鍵詞：超聲檢查 產前 超聲心動圖技術 講座

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)06-0218-02

胎兒心臟異常是嚴重影響宮內胎兒生長發育及活產新生兒生存能力的嚴重先天性疾病之一，在胎兒畸形中的發生率較高，約占活產新生兒的5‰～8‰左右。胎兒心臟異常可分為結構異常和心律異常兩大類。胎兒心臟異常形成復雜、種類繁多。近20年來，先天性心臟病的救治水平有了很大的提高，但一部分手術后存活者，仍具有較高的病死率。而有些心臟異常為不可矯治的致死性畸形，發現后難以進行處理。

胎兒超聲心動圖可無創傷性地探測胎兒各期的心腔和大血管的內徑、心臟瓣膜活動、胎兒血流動力學及心臟活動節律等。這不僅對了解不同時期胎兒心臟正常的解剖和生理發育特征有直接的意義，而且對胎兒先天性心臟病的篩查和診斷提供了有效的手段。胎兒時期先天性心臟病的早期診斷和早期治療，可顯著地改善新生兒嚴重復雜性、先天性心臟病的預后，對降低新生兒病死率可起到重要作用;對減輕家庭和社會經濟負擔，對優生優育工作都有著十分重要的意義。

1 胎兒超聲心動圖的發展

圍生心臟病學超越了傳統的先天性心臟病的診斷范疇，對先天性心臟病心臟結構異常和血流動力學紊亂的了解和干預提前到胎兒時期，而這種干預的實施依靠的是高科技發展而形成的胎兒心臟超聲這一關鍵技術。

20世紀80年代迅速發展起來的以胎兒超聲心動圖為核心技術的圍生心臟病學是基于二級預防的概念，通過產前篩查和診斷手段對先天性心臟病盡可能早期發現；通過規范的咨詢體系，為家庭、父母提供科學詳盡的咨詢服務，對妊娠過程進行決策，或對繼續妊娠可能發生的事件做好充分準備；對娩出的嬰兒即刻進行必要、恰當的干預。其中有些疾病如果能夠早期發現可行宮內或母體治療后糾正。

胎兒超聲心動圖技術始于20世紀70年代晚期，當時主要利用一維超聲心動圖觀察胎兒心臟。80年代中期，開始利用二維(B型)超聲心動圖配合M型超聲心動圖，通過固定探頭位置準確調整M型掃描聲束的方向和取樣位置，獲得胎兒心臟各層組織與探頭間距離的節律性改變曲線，觀察胎兒心臟的解剖結構、收縮功能、心率等。80年代中后期，國外開始利用二維(B型)超聲心動圖實時影像配合彩色多普勒血流顯像技術(CDFI)結合頻譜多普勒超聲，在妊娠中期及晚期對胎兒心臟結構、血流動力學、畸形等發育情況進行監測和綜合評價。而我國在90年代末期才開展該項工作。近年來，三維超聲的應用對提高胎兒心臟畸形的診斷正確率發揮了很大作用。

2 胎兒超聲心動圖檢測應注意的問題

在目前的超聲設備條件下，胎兒超聲心動圖的檢查可在妊娠早期12～14周進行，嚴重的先天性心臟病可以在這一時期得到準確診斷。作為妊娠中期胎兒超聲心動圖的補充，妊娠早期胎兒心臟超聲檢查的開展將使得多數嚴重先天性心臟病在孕早期被檢出并診斷。孕早期超聲心動圖發現胎兒心臟嚴重畸形后，優生性引產成為產科臨床處理的選擇之一。引產處理越早越安全，尤其是在妊娠14～15周之前，因此超聲診斷醫生應盡力提早胎兒嚴重先天性心臟病的檢出時間。妊娠早中期(<16周)進行胎兒超聲心動圖檢查的指征：①在妊娠早期發現胎兒頸項透明層(NT)>4mm，應嘗試在12周進行胎兒心臟超聲檢查；②產科超聲篩查懷疑胎兒心內或外畸形或有先天性心臟病家族史。胎兒超聲心動圖檢查最佳時間是孕22～28周時，此時容易獲得最滿意的圖像。這段時期羊水相對較多，胎兒活動度較大，胎兒心臟結構、大小易于觀察。孕28周以后，隨著羊水的減少，胎兒活動度減小，觀察心臟缺乏好的透聲窗，胎兒骨骼發育及胎方位的影響均導致胎兒心臟的探查受影響，難以獲得較理想的心臟切面。

3 胎兒超聲心動圖檢測的局限性

3.1 妊娠早期胎兒超聲心動圖檢測存在的問題。①妊娠早期胎兒心臟體積小，受超聲圖像分辨率影響，診斷準確性受到限制，如小型缺損由于超聲分辨率限制無法在早期被發現。②一些隨孕期進行性發展的先天性心臟病無法在早期被檢出，如肺動脈狹窄、主動脈弓縮窄、左心發育不良等，以上疾病呈進行性加重，隨孕周增加而逐漸顯現其特征。因此，常規進行妊娠中期胎兒超聲心動圖隨訪是必需的。③超聲檢查需要檢查者既有較高的超聲心動圖診斷水平，又要求有一定的產科超聲檢測的基礎及產科與圍生心臟病學的臨床知識。④高危人群中心外畸形及染色體畸形的發病率較高，應同時結合產科超聲檢查及染色體檢查進行全面的評價。⑤雖然目前無流行病學資料證實妊娠早期超聲檢查的危險性，但是也無肯定的安全性指數作為參考，故檢查者應在達到診斷要求的情況下盡量降低超聲暴露水平。

3.2 胎兒超聲心動圖篩查胎兒先天性心臟畸形的局限性。由于胎兒血流動力學特殊性，有部分先天性心臟畸形不易確定：①胎兒心臟有卵圓孔和動脈導管2個特殊通道，出生后3～6個月逐漸閉合，一般在1周歲以后上述兩個通道還持續存在才能診斷卵圓孔未閉和動脈導管未閉。②小的繼發孔型房間隔缺損與卵圓孔難以區別，如卵圓孔直徑過大可考慮有房間隔缺損或出生后卵圓孔不閉合的可能。③小的室間隔缺損與輕微的主動脈瓣狹窄二維圖像難以顯示。然而，在先天性心臟病中以房間隔缺損、室間隔缺損發生率最高。④有時受胎兒體位影響，主動脈弓因脊柱的遮擋難以顯示，對主動脈病變的判斷也有一定的局限。針對以上情況，利用超聲進行胎兒超聲心動圖檢查時，必須與孕婦進行必要的溝通，使之認識胎兒超聲心動圖檢測的局限性，以避免不必要的醫療糾紛。

4 展望

胎兒超聲心動圖技術已經在胎兒先天性心臟病診斷的應用中取得了巨大進展。但在許多方面有待進一步研究，如組織多普勒在正常胎兒心臟及胎兒心肌病診斷中的應用、實時三維超聲心動圖在胎兒心臟外科手術中的應用等。我們相信，隨著超聲心動圖檢測技術的不斷成熟，作為一種安全、無創的臨床檢查方法，胎兒超聲心動圖技術在圍生醫學及心臟外科等領域將有更廣闊的應用前景。

參考文獻

[1] 尉挺.現代臨床心臟病學［M］.北京：人民軍醫出版社，1992：383-431

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