新式剖宮產術900例臨床分析

中圖分類號：R1 文獻標識碼：A 文章編號：1008-925X(2012)06-0290-01

摘要：討新式剖宮產（腹壁橫切口剖宮產）的價值。取恥骨聯合上3cm橫向切開皮膚10-12cm，鈍性分離分下脂肪及腹直肌，橫向撕開腹膜，可吸收縫合線連續縫合子宮肌層，褥式加固，不縫合腹膜，可吸收縫合線縫合筋膜層及部分皮下脂肪，4號絲線間斷褥式全層縫合皮膚及皮下脂肪3針，用艾力斯鉗夾對合皮膚3分鐘，術后5天拆線，出院，與同期腹壁縱切口子宮下段剖宮產（傳統式）進行比較。新式剖宮產手術時間短、術中出血量少、術后排氣時間短、疼痛輕、病率低、住院時間短、經濟等特點。與傳統性比較差異有顯著性（p<0.05)。故新式剖宮產適用于所有的子宮下段剖宮產手術指征的產婦（除既往有腹壁縱切口手術病史產婦）。我院于2008年10月-2012年4月，開展了新式剖宮產術共900例，臨床上取得了良好的效果，此法值得推廣。

關鍵詞：腹壁；橫切口；直切口；剖宮產；并發癥

1、資料與方法

1.1 資料 有剖宮產手術指征，無下腹部手術史的產婦共900例；年齡為24~40歲；手術指征：妊高征、過期妊娠、胎兒宮內窘迫、頭盆不稱、胎位異常、臍帶脫垂、瘢痕子宮、珍貴兒、前置胎盤、高齡初產等。

1.2 手術方法 常規術前準備。麻醉選擇持續性硬膜外阻滯麻醉。切口選擇在髂前上棘邊下3cm或pfannenstiel切口上2~3cm，呈直線僅切開皮膚長約13~17cm。于切口中間切開皮下脂肪約2cm深達筋膜，鈍性分離脂肪，將筋膜切開2cm，用組織剪刀先分離筋膜層，用剪刀分別向左右兩側方向推剪筋膜與皮膚切口等長，撕拉分離腹直肌及腹膜脂肪，術者與助手雙手食、中指重疊縱向撕拉開腹膜，暴露子宮及子宮下段，排墊腸管，并以鹽水紗布墊圍以子宮下段周圍，以防切開子宮時羊水溢入腹腔內。于膀胱反復折腹膜下2cm切開子宮下段肌層，不必下推膀胱，切開子宮肌層時應輕輕地逐漸加深直到切開蛻膜層，然后鈍性向兩側延長切口約10cm，即術者及助手以食指深入切口兩側角，弧形向上外側、左右同時鈍性撕開切口，擴大切口時應注意勿傷及胎兒及子宮血管，破膜取胎，為協助胎頭娩出，再撈出胎頭同時，助手可用手壓推宮底以便娩出。胎兒娩出時應沉著、輕柔、穩健、避免急躁、粗暴、以免損傷胎兒或撕裂切口，胎兒娩出后，斷臍于接生者處理。為防止子宮出血、在胎兒娩出后應于宮體部及經靜脈注射催產素。娩出胎盤及胎膜后，檢查子宮收縮情況，切口有無裂傷和出血，然后用鼠齒鉗將子宮切口切緣兩側角提起以備縫合，擦凈宮腔，用1號可吸收縫合線連續縫合子宮肌層2/3層（從術者對側開始）連續褥式加固一次（外2/3層）（助手從術者內側開始）縫合至光滑，兩次縫合一根線完成，共2個結。，將腹膜伸展鋪蓋腹腔，用7號絲線連續縫合筋膜層，4號絲線間斷褥式全層縫合皮膚及皮下脂肪3針，用艾力氏鉗夾對合皮膚3分鐘。術后切口不用腹帶，不加壓砂袋。

2、早期并發癥的防治

<1>出血的防治：子宮切口高低、大小適當切口長宜10-12cm;及時娩出胎盤并清理宮腔;胎兒娩出后及時清理宮腔；仔細縫合切口及臨近器官的裂傷;子宮乏力性出血可應用子宮腔內紗布條填塞或子宮次全切除。<2>母體的損傷:包括陰道裂傷、切口撕裂、膀胱損傷、闊韌帶血管裂傷、輸尿管損傷等一經發現及時縫合。<3>胎兒損傷:切開子宮時如入刀過深可損傷胎兒頭、面、肢體和軀干皮膚，為避免損傷切開子宮時應直視下由淺入深漸次切開。<4>仰臥位低血壓綜合征：為防止次并發癥的發生，妊娠晚期及剖宮產時應采取左側臥位，以減少子宮對下腔靜脈的壓迫。<5>羊水栓塞：切開子宮后欲行人工破膜時應保護好切口，刺破羊膜同時吸凈羊水，待羊水吸凈后，在擴大子宮切口并娩出胎兒，當胎兒娩出后羊水涌出時同樣注意吸凈，并防止羊水溢出腹腔，在檢查子宮切口及縫合宮壁時，應將殘留面于腹腔內及子宮膀胱反折及髂窩內羊水吸凈，以免操作時擠壓羊水進入母體。

3、結果

新式剖宮產術與腹部縱切口子宮下段剖宮產術，術中、術后情況相比，結果見表。

新式剖宮產術較腹部縱切口子宮下段剖宮產術從手術時間、手術開始到胎兒娩出時間、術中出血量、術后排氣時間等都有明顯的縮短和減少，900例產婦術后5天產線均為甲級愈合，多數產婦產后42天復查，腹部縱切口疤痕纖細，無皮下硬結及局部麻木感。

4、討論

新式子宮下段剖宮產是以色列stark教授創立的新式剖宮產術及香港周基杰術式的基礎上改進，次術順應解剖生理特點，簡化了手術步驟，取得了良好的效果。經過10年的臨床實踐，逐漸探索形成的一中剖宮產術，它有以下幾個特點：①采用撕拉法分離皮下脂肪、腹直肌、腹膜、膀胱子宮反折腹膜及子宮肌層，此法使行期間的血管、神經借助于本身的彈性，完整的保留下來；縫合子宮時子宮不娩出腹腔防止牽拉反應，一根線連續二層縫合，第一層連續縫合，第二層連續褥式縫合，全部縫完僅打兩個結，褥式縫合的有點是，暴露的線較少，粗燥面有可包埋。②切口位置較pfannenstiel切口位置高，分離腹直肌此部遠離錐狀肌，使腹直肌易于撕拉。③不縫合腹膜，可減少異物反應、粘連及術后疼痛，腹膜由間質細胞與結締組織構成，結締組織內的膠原彈性纖維，可使裂開的腹膜邊緣迅速再生形成新的腹膜，關腹時皮膚、皮下脂肪全層寬針距縫合，可減少縫針對組織的刺激，利于組織愈合；連續縫合筋膜，減少線結反應，縮短手術時間，美觀切口表面，降低術后病率。以上幾個特點使其具有手術時間短、損傷小、術中出血少、術后恢復快、住院時間短、產婦腹壁外形美觀等優點，與傳統的子宮下剖段宮產術相比，具有明顯的優越性，值得臨床推廣應用。

新式剖宮產術方法簡單易學，但在操作過程中，應注意以下幾點：①切開皮膚時動作要輕，切開深度不要達脂肪層。②切口長度視胎兒大小掌握，一般為13~17cm，（防止發生娩出胎頭困難）。③剪刀推剪筋膜時，剪刀尖不可張開過大，以防損傷筋膜下組織。④分離皮下脂肪、腹直肌時用力要均勻，逐漸加強，不可用力過猛，防止損傷血管、神經。⑤撕拉開腹膜時應縱向用力，以免損傷膀胱。

參考文獻：

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[2]王淑貞，主編. 實用婦產科學[M]. 北京：人民衛生出版社. 1987；