保險公司訴訟案件困境成因及對策分析

【摘要】近年來，保險訴訟案件呈逐年遞增趨勢，日益成為困擾保險行業和保險公司經營的一個突出問題。通過分析當前保險訴訟案件涉及的主要爭議焦點和保險訴訟案件快速增長的原因，認為解決保險訴訟案件快速增長問題，保險行業應推進公眾教育，引導保險消費者增強自我保險護和理性維權意識；推動保險公司提高服務水平；構建完善我國保險糾紛多元化解決機制；加強保險案件訴訟應對指導和協調，營造良好的司法環境。

【關鍵詞】保險 糾紛 訴訟案件 解決機制

一、云南保險訴訟案件基本情況及發生特點分析

2009～2011年，云南保險業累計發生保險訴訟案件10654件，其中：財產險訴訟案件10390件，案件占比97.52%；人身險訴訟案件264件，案件占比2.48%。三年來，云南保險訴訟案件呈逐年遞增趨勢，2010年，云南保險訴訟案件環比增長66.31%；2011年，云南保險糾紛訴訟案件環比增長10.62%。具體來講，云南保險訴訟案件呈現以下發生特點：

（一）財產險訴訟案件增長較快

從承保案件發生率（萬件）來看，2009年云南財產險承保案件發生率為1.69，2010年該指標增長了1.24倍，達到3.78，2011年略有下降，承保案件發生率為3.15。云南人身險承保案件發生率則相對穩定，基本保持在0.12的水平。從億元保費訴訟案件發生數來看，2009年云南財產險億元保費訴訟案件發生數為33.49件，2010年增長到38.88件，2011年略有下降達到37.2件；相比而言，人身險同類指標基本穩定在0.74件的水平。

（二）財險公司訴訟案件集中度較高

2009年云南人保財險、太保財險、平安財險三家公司合計發生訴訟案件1630件，三家公司訴訟案件集中度高達71.4%，2010年、2011年該指標有所下降，但三家公司訴訟案件集中度也達到60%以上。同期，云南人身險糾紛訴訟案件前三家壽險公司訴訟案件集中度均保持在60%以內。說明財險公司保險訴訟案件發生主體更為集中。

（三）財產險涉訴案件險種結構相對單一

2009～2011年，云南保險訴訟案件中涉及保險合同糾紛案件1003件，案件占比9.41%；涉及交通事故損害賠償案件9651件，案件占比90.59%。交通事故損害賠償案件中90%以上案件均涉及道路交通事故強制保險賠償問題。相對而言，財產險涉及非車險的案件要小的多，但往往涉案金額較大，如云南太平財險涉訴的一起承運人責任險案件，索賠金額高達270萬元。

（四）人身險涉訴案件險種較為分散，各公司之間差異性大

相對于財產險訴訟案件，云南人身險涉訴案件險種較為分散，各公司差異性較大。以云南國壽和云南太保壽為例，從2009～2011年，云南國壽涉訴案件險種主要為意外傷害保險、長期壽險和健康險，分別占公司訴訟案件的32.43%、21.62%和12.7%，所涉險種涵蓋了個險、團險、銀保三大渠道。云南太保壽險訴訟案件主要集中在短意險和定期壽險，分別占公司訴訟案件的59%、15.4%。

（五）保險訴訟案件保險公司勝訴率低

由于各保險公司對“勝訴”的定義和統計口徑不同，難以從整體上對云南保險訴訟案件勝訴情況進行定量分析。這里以云南人保、云南國壽為例進行分析。2009～2011年，云南人保累計發生訴訟案件3433件，占云南財險訴訟案件的33.04%，勝訴案件1365件，勝訴率為39.76%；三年來，云南國壽發生訴訟案件111件，占云南人身險訴訟案件的42.05%，勝訴案件24件，勝訴率為21.62%。由此不難看出，無論是財產險案件還是人身險案件，保險公司勝訴率都較低。

二、保險訴訟案件涉及的主要爭議焦點

（一）保險人履行其明確說明義務的認定爭議

《保險法》第十七條規定，“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容……”實際執行中，雖投保人與保險人簽訂保險合同時，保險公司在其提供的投保單、保險條款或其他保險憑證上均附有“投保人聲明欄”，記載投保人已知道并理解保險條款特別是免責條款，但聲明內容不盡一致，千差萬別，沒有統一樣式，對保險公司應盡說明義務的說明范圍、說明程度、說明方式沒有統一標準，因此對保險公司是否履行了明確說明義務難以判斷，往往形成爭議焦點。此類爭議在網銷、電銷產品中尤為突出。

（二）投保人履行如實告知義務的認定爭議

《保險法》第十六條規定，“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知”，保監會的相關文件也有類似規定，這說明我國投保人履行如實告知義務實行的是詢問告知制度。在詢問告知制度下，只要投保人對保險人詢問的事項如實回答，即履行了如實告知義務。這就會涉及一個“兜底條款”或“模糊詢問”問題，即保險人在詢問范圍中設定一些概括性的、沒有指明具體名稱的事項。如在健康險產品中，會詢問“有無其他病史”、“是否有下列疾病或癥狀”等。一旦發生糾紛，往往形成爭議焦點，實踐中的不同司法機關也經常出現不同的審理結果。

（三）無證駕駛或醉駕保險公司是否應當承擔交強險賠償責任爭議

國務院《機動車交通事故責任強制險條例》第二十二條第一款規定，“有下列情形之一的，保險公司在機動車交通事故責任強制保險責任限額范圍內墊付搶救費用，并有權向致害人追償：（一）駕駛人未取得駕駛資格或者醉酒的……，發生道路交通事故的，造成受害人的財產損失，保險公司不承擔賠償責任。”在實際生活中，無證駕駛或醉駕造成交通事故非常普遍，保險人經常被追加為被告或者第三人參加訴訟。實際司法審判中，對駕駛人無證駕駛或醉駕造成本車人員、被保險人以外人員傷亡，保險公司是否應賠償受害人因此造成的損失，通常存在兩種意見，一是根據《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條及《機動車交通事故責任強制險條例》第三條、第二十一條的規定，認為國家設置交強險制度的目的是保障交通事故受害人能夠得到及時救治和賠償，保險公司應當予以賠償，保險公司賠償后可以向致害人追償，但保險公司可不向投保人進行賠償。二是根據《機動車交通事故責任強制險條例》第二十二條規定，保險公司不承擔賠償責任，保險公司只需在交強險責任限額內墊付搶救費用，并有權向致害人追償。但在今年2月12日，最高人民法院《關于當前形勢下加強民事審判、判決保障生若干問題的通知》中有了明確規定，“在醉酒駕駛、無證駕駛等違法情形的責任承擔上，應當在確定保險公司承擔相應的賠償責任的同時，賦予保險公司追償權”。

（四）交強險分項賠償爭議

《機動車交通事故責任強制險條例》第二十三條規定，“機動車交通事故責任強制險在全國范圍內實行統一的責任限額。責任限額分為死亡傷殘賠償限額、醫療費用賠償限額、財產損失賠償限額以及被保險人在道路交通事故中無責任的賠償限額。”保監會2008年1月11日公布了現行賠償限額方案。在實際生活中，在投保人與保險人之間經常存在一個限額分項賠償還是分項限額賠償爭議問題。一部分人認為，當交通事故造成的某項費用損失特別是醫療費用損失超過分項賠償限額時，保險公司只在分項限額內賠償，對受害人明顯不公平。例如，交通事故造成某人受傷，其支付的醫療費用為10萬元，未造成其他損失，如果只在醫療費用限額1萬元內賠償，其將有9萬元損失難以得到彌補。另一部分人特別是保險公司則認為，分項賠償是法定賠償原則，交強險是法定強制保險，交強險與其他商業險分業經營、分業管理，若不堅持分項限額賠償，勢必造成交強險經營長期虧損，不利于交強險長遠發展。司法審判中，經常見到同類案件存在不同審判結果問題。

（五）其他爭議焦點

交通事故中傷者、死者、被撫養人戶籍問題，保險事故導致的傷殘、護理等級鑒定問題等。戶籍認定不同意味著死亡和傷殘賠償標準的巨大差異；鑒定級別的高低，對后續治療費金額有較大影響。

三、保險訴訟案件快速增長原因分析

（一）保險公司內控管理水平跟不上保險業快速發展

一是內控制度不健全，未能根據環境變化，建立完善、透明、科學的內部控制體系，不能充分識別經營和管理過程中的風險點，對于保險紛紛、案件訴訟等問題，缺乏有效的應急機制和措施，很多糾紛未能消滅在萌芽狀態。二是內部控制的合理性存在缺陷，突出表現在內部激勵考核機制不科學，過于強調短期和自身利益，忽視行業和消費者利益。責任追究機制的責任追究不明確、不到位，導致懲戒機制作用發揮不充分，客觀上醞釀了矛盾糾紛產生的土壤。三是內部控制措施的有效性不足。近年來，針對銷售誤導和理賠難問題，許多公司也從組織結構、人力資源、業務流程、監督管理等環節建立完善許多制度，但效果不佳。根據保監會通報，今年1～6月份，保監會共接受保險消費者有效投訴6176件，同比增長127.23%，涉及財產險理賠糾紛1858件、人身險銷售誤導1214件，兩者合計占有效投訴的49.74%。這說明銷售誤導、理賠難問題依然突出，這些問題為保險訴訟案件發生埋下了隱患。

（二）日趨多元化的保險消費和維權環境

一是保險消費者維護權意識增強。隨著經濟社會發展和保險對人們生活的影響不斷增大，保險消費者研究保險和相關法律法規的意識和能力不斷提高，司法途徑日益成為保險消費者的重要維權選擇。二是非理性維權和投機維權行為日益增多。部分消費者對法律和條款的理解不準確，根據自身判斷片面認為保險公司侵犯自己合法權益而進行盲目訴訟。個別投保人利用當前司法同情弱勢的傾向和司法鑒定機構管理的不規范，為獲取不當得利進行惡意訴訟，甚至借助媒體惡意炒作。三是商業保險承載了過多社會功能。在健全的社會保障體系下，商業保險往往只是社會保障體系的補充，在當前我國社會保障體制不健全的情況下，商業保險成為了部分人的“最后一根稻草”，當發生保險事故時，保險公司一旦拒賠、或者賠付金額與自己的心理預期存在較大偏差，易導致情緒失控，引發激烈的矛盾沖突，往往形成訴訟案件。

（三）保險業發展不適應經濟社會、法制環境的變化

隨著《保險法》、《侵權責任法》、《勞動合同法》等一系列法律法規的修訂完善，整個社會環境、法制環境更加強調以人為本，注重保險被保險人利益。但保險業的發展沒能及時適應這種社會環境、法制環境的變化，這是近年來保險訴訟案件激增的原因之一。一是保險人在條款設計、人員管理、服務理賠等方面沒有明顯改進，不能有效應對《保險法》的新要求。二是保險業在非訴訟保險糾紛解決機制建設方面滯后，大量保險糾紛難以通過仲裁、調解等途徑加以分流，只能以訴訟方式進行解決。三是各地在與司法部門的對接方面存在缺陷，在正確反映保險業訴求，有效引導司法部門客觀公正裁判保險案件方面還有許多不足。

（四）車險獨大的財險公司業務結構易導致保險訴訟案件快速上升

2009～2011年，云南保險訴訟案件中90.59%涉及道路交通事故損害賠償，這與云南長期以來車險一枝獨大有很大關系。車險相對于其他險種，量大、保險事故率高、涉及面廣。據統計，2009年云南財險保費收入中78.51%為車險保費，2010、2011年車險保費占比略有下降，分別達為76.03%、75.33%。而司法部門在審理交通事故糾紛案件時，對當事人的確定往往采取以下方式：第一，受害人起訴被保險機動車一方，同時將保險人作為被告或者第三人起訴的，法院按照起訴狀列明；第二，受害人僅起訴被保險機動車一方，被保險機動車一方申請追加保險人參加訴訟的，法院將保險人列為第三人；第三，受害人僅起訴保險人或被保險機動車一方的，法院通常告知受害人可以申請追加被保險機動車一方或保險人參加訴訟。這意味著任何交通事故糾紛案件，保險人無論有無責任都可能作為被告或第三人參與訴訟。

四、對策建議

（一）推進公眾教育，引導保險消費者增強自我保護和理性維權意識

一是拓寬公眾教育渠道，樹立保險行業形象。通過開辦保險知識講座、發布公益廣告、參與公益活動等形式，弘揚保險功能、保險文化，樹立保險業良好社會形象。二是借助現代信息平臺，提高保險消費者的知情權。通過解答保險熱點問題，發布保險消費風險提示，解讀監管政策，促進保險消費者樹立科學消費、理性維權意識。三是完善重大保險事故應急機制和建立新聞媒體溝通協調機制，對于重大保險事故和保險熱點問題，主動與相關政府部門溝通，向社會披露事件真相和保險服務情況，正確引導新聞媒體客觀報道保險糾紛和事件，避免惡性炒作。

（二）推動保險公司提高服務水平，嚴肅查處各類侵害消費者權益的違法違規行為

對于解決保險糾紛案件問題，要關口前移，按照“兩手抓”的思路加以解決，一手抓“服務推動”，一手抓“侵權查處”，通過制定保險公司服務標準、督促保險公司履行服務承諾、樹立行業服務典型、打擊保險公司侵權行為，以此鏟除保險糾紛案件產生土壤。一是研究建立保險行業的服務標準。只有建立了標準，才有衡量服務工作的尺度。將推廣實行服務標準作為推動保險行業改進服務工作，提高服務水平的重要手段。二是推動保險公司持續做好服務承諾的公開工作。保險監管機構、保險行業協會要督促保險公司不斷完善服務承諾內容，提高服務承諾標準，強化服務承諾約束力，保障服務承諾切實得到履行，加強對承諾的考核評價，定期對外披露，接受社會監督，逐步形成做好服務承諾工作的長效機制。三是樹立行業誠信服務典型，大興行業服務文化。用典型引路，表揚先進、鞭策后進、推動中間，通過宣傳先進事跡，發揮榜樣的力量，帶動行業改進和提高服務水平。四是加大對侵害消費者權益的違法違規行為的打擊力度。對拖賠、惜賠、無理拒賠和銷售誤導等行為絕不能姑息，增加保險公司侵害保險消費者權益的違法違規成本，重振保險消費者對保險行業信心。

（三）構建完善我國保險糾紛多元化解決機制

2007年，保監會出臺了《關于推進保險合同糾紛快速處理機制試點工作的指導意見》，近年來，又把保險糾紛調處機制建設作為完善保護保險消費者利益機制重要內容來抓，各省市也紛紛結合當地特點，進行保險合同糾紛快速處理機制試點。但由于在機構建設、經費保障、人員組成、機制設計等方面的缺陷，我國各地的保險糾紛非訴訟解決機制調處機制運行并不理想。以云南為例，自2010年保險行業協會仲裁機構設立以來，就陷入沒有仲裁過一件案件的尷尬。筆者認為構建完善我國保險糾紛解決機制：一是要加大宣傳，倡導保險糾紛解決的多元化理念。逐步消除保險糾紛對司法萬能的迷信，樹立保險糾紛解決的效益理念和自治理念。二是提高保險非訴糾紛解決機制的執行為和公信力，建立有效的“調仲對接”、“調訴對接”機制。三是要注重保險糾紛非訴解決機制的便利性。便捷、高效、低廉是非訴訟解決制度的重要特征，防止繁雜的申請程序給保險消費者帶來不便。四是加大非訴訟解決機制在機構設置、運營費用、人員組成、調解及仲裁效力等方面的政策支持，以此推動保險行業協會糾紛解決機制的快速發展，提高其在保險行業內的權威性。

（四）加強保險案件訴訟指導和協調，努力營造良好的司法環境

針對當前保險公司法制工作比較薄弱，案件訴訟應對能力不強，保險案件司法判決環境爭議較大的情況下，保險監管部門和行業協會應加強保險案件訴訟指導和協調，努力營造良好公正的司法環境。一是督促指導保險公司在崗位設置、人員配備、制度建設等方面，夯實法制建設的基礎工作。二是加強保險業案件訴訟調研，定期召開保險法制工作座談會和專題研討會，努力跟蹤和掌握當前保險訴訟案件發生、保險司法審判的特點和動態，研究應對保險業案件訴訟措施。三是強化司法聯動，積極參與司法部門組織的關于保險訴訟案件的調解和審判工作，了解司法部門的工作方法和裁量標準。四是加大與司法部門的溝通協調力度。針對當前保險配套法律體系相對滯后的狀況，對于保險訴訟案件的爭議焦點，積極反映保險業的訴求，推動當地司法部門出臺統一保險糾紛案件裁判標準的文件，為保險業發展，努力營造一個客觀、公正的司法環境。

參考文獻

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