手術(shù)干預(yù)對(duì)基底節(jié)高血壓腦出血水腫半暗區(qū)的影響

摘要：目的：對(duì)基底節(jié)高血壓腦出血行開(kāi)顱血腫清除術(shù)觀察術(shù)后水腫半暗區(qū)的范圍，探討不同手術(shù)操作對(duì)水腫半暗區(qū)的影響。

方法：對(duì)43例基底節(jié)高血壓腦出血病人行回顧性分析，均接受開(kāi)顱血腫清除術(shù)，將手術(shù)后周圍水腫半暗區(qū)進(jìn)行比較。

結(jié)果：高血壓腦出血行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，不同的手術(shù)操作可導(dǎo)致術(shù)后水腫半暗區(qū)表現(xiàn)各異。

結(jié)論：術(shù)中保護(hù)血腫壁及盡量減少雙極電凝的使用頻率，可明顯縮小水腫半暗區(qū)的范圍及縮短腦水腫消退時(shí)間。

關(guān)鍵詞：水腫半暗區(qū)高血壓腦出血手術(shù)治療

【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1008-1879（2012）11-0001-01

高血壓腦出血呈發(fā)病急、病情重、死亡率高（40%～50%），病殘率也高（占生存者的50%～85%）[1]。而腦出血后繼發(fā)性腦水腫是病情惡化及影響患者預(yù)后的重要因素。如何減少血腫周圍水腫半暗區(qū)是近年來(lái)臨床研究的熱點(diǎn)之一。本文對(duì)開(kāi)顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血患者進(jìn)行回顧性分析，比較不同手術(shù)操作對(duì)血腫周圍水腫半暗區(qū)的影響，探討術(shù)中怎樣更合理的使用雙極電凝及減少血腫壁的損傷，以尋找較為理想的治療高血壓腦出血的手術(shù)操作方式。我們通過(guò)CT對(duì)比分析，對(duì)43例高血壓基底節(jié)腦出血開(kāi)顱術(shù)后的水腫半暗區(qū)消散吸收變化進(jìn)行了動(dòng)態(tài)觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1自2010年3月～2011年11月住院的高血壓腦出血患者43例，男性28例，女性15例，年齡50—70歲，平均年齡56.2±13歲；經(jīng)頭顱CT證實(shí)，均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2病例入選標(biāo)準(zhǔn)。①均有高血壓病史；②根據(jù)多田公式計(jì)算出血量，病人出血量大于30ml，未出現(xiàn)瞳孔散大者；③發(fā)病在7小時(shí)內(nèi)接受手術(shù)治療；④除外瘤卒中、血管畸形、丘腦出血、再出血或殘余血腫較多者（殘余血腫大于總血腫量10%者）。符合上述條件的病例共43例，均接受開(kāi)顱血腫清除，其中去骨瓣減壓血腫清除27例，小骨窗血腫清除16例。

1.3治療方法。手術(shù)操作方法：①手術(shù)時(shí)機(jī)根據(jù)病人入科情況，手術(shù)指征明確后7小時(shí)之內(nèi)行血腫清除術(shù)；②根據(jù)CT影像血腫形態(tài)及中線移位情況決定行去骨瓣減壓或小骨窗手術(shù)。③在顳上回皮質(zhì)腦溝處造瘺或分離外側(cè)裂后切開(kāi)島葉，顯微鏡下清除血腫，徹底止血。清除血腫前先用腦穿針穿刺定位血腫并抽出部分血腫，不可強(qiáng)力抽出血腫，腦壓下降后剪開(kāi)硬腦膜，腦壓板輕柔牽開(kāi)，腦壓板與腦組織之間應(yīng)用明膠海綿保護(hù)，顯露血腫。④術(shù)中如止血困難，應(yīng)用雙極電凝頻繁，而且燒灼面積較大，腦組織牽拉時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；術(shù)中如未見(jiàn)明確出血點(diǎn)升高血壓后仍不出血，放置止血紗即可；術(shù)中如發(fā)現(xiàn)明確出血血管時(shí)，在充分顯露的情況下?tīng)?zhēng)取一次電凝成功，腦組織牽拉時(shí)間短，手術(shù)時(shí)間明顯縮短；⑤分別于術(shù)后第2、7、14天復(fù)查頭顱CT觀察腦水腫半暗區(qū)的演變。

1.4水腫帶體積的測(cè)定。水腫半暗區(qū)體積計(jì)算應(yīng)用CT掃描后人工描繪方法，將水腫半暗區(qū)及殘余血腫總體積在計(jì)算機(jī)上按其表現(xiàn)形狀準(zhǔn)確描繪，然后將殘余血腫量同樣方法描繪，水腫半暗區(qū)體積=CT掃描所示的總體積-殘余血腫量體積。該方法準(zhǔn)確，誤差小。

2結(jié)果

患者在年齡、性別比、術(shù)前血腫量、術(shù)前GCS評(píng)分，術(shù)后7天的GCS評(píng)分及術(shù)后7天殘余血腫方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P>0.05）。術(shù)后7天水腫半暗區(qū)體積比較：術(shù)中一次電凝成功者比術(shù)中雙極電凝頻繁使用者明顯減少。術(shù)后14天復(fù)查顯示術(shù)中未使用雙極電凝及一次電凝成功者水腫消退更加明顯（P<0.05）。

3討論

3.1高血壓性腦出血一般6～7小時(shí)后血腫周圍的腦組織開(kāi)始出現(xiàn)腦水腫，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)臨床癥狀不斷惡化，血腫周圍正常的腦組織由近及遠(yuǎn)地發(fā)生海綿樣變性和壞死等一系列病理生理變化。有學(xué)者認(rèn)為高血壓腦出血初期血腫腔內(nèi)的壓力高于顱內(nèi)，血腫周圍腦組織的損害重于顱內(nèi)高壓引起的全腦性損害[3]。因此，在血腫周圍腦組織發(fā)生水腫之前，采取手術(shù)干預(yù)進(jìn)行早期血腫清除術(shù)，降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫所致的神經(jīng)功能損害，為受壓的腦組織恢復(fù)功能創(chuàng)造條件。在解除血腫對(duì)腦組織壓迫的同時(shí)，應(yīng)用雙極電凝處理責(zé)任血管，止血可靠，降低了術(shù)后再出血率。止血過(guò)程中盡量避免頻繁使用雙極電凝大面積燒灼，從而減少水腫半暗區(qū)腦組織的直接損傷，以免影響局部腦循環(huán)，使水腫半暗區(qū)腦組織得到更好的保護(hù)。

3.2腦出血后血腫周圍產(chǎn)生的水腫帶常常是影響患者預(yù)后的重要因素。腦出血早期（發(fā)病24～48小時(shí)）凝血酶被激活，參與血腦屏障通透性升高及腦水腫的形成，有研究顯示超早期清除顱內(nèi)血腫有利于保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫。本組病人采用超早期手術(shù)治療腦出血，阻斷了凝血酶的神經(jīng)毒性對(duì)腦組織的損害，術(shù)中應(yīng)用腦棉片明膠海綿保護(hù)血腫壁免受損傷，明確出血點(diǎn)后采取“蜻蜓點(diǎn)水式”使用雙極，否則因?yàn)轭l繁使用雙極電凝止血導(dǎo)致血腫壁腦組織損傷，造成腦組織醫(yī)源性損傷而出現(xiàn)局部腦組織壞死，術(shù)后水腫半暗區(qū)的范圍擴(kuò)大，水腫消退時(shí)間延長(zhǎng)。

3.3高血壓腦出血后即可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，可以產(chǎn)生活性物質(zhì)、酶類（如蛋白水解酶）及自由基等，對(duì)局部腦組織造成直接而嚴(yán)重的損傷。超早期清除血腫可減輕出血區(qū)域強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)，避免進(jìn)一步加重腦水腫的損害，雙極電凝不能盲目燒灼，否則腦組織變性壞死范圍擴(kuò)大，加重了局部炎癥反應(yīng)，促使周圍腦組織水腫范圍擴(kuò)大。

3.4雙極電凝器是神經(jīng)外科最常用最重要的手術(shù)器械之一。使用過(guò)程中電流雖然只在鑷尖端之間傳導(dǎo)并不傳至遠(yuǎn)處，但鑷尖端所產(chǎn)生的熱量可傳至遠(yuǎn)處，損傷周圍神經(jīng)血管組織導(dǎo)致不良后果。有學(xué)者曾用雞蛋清做過(guò)試驗(yàn)，雙極電凝器功率為2～3瓦電灼蛋清1～2min，在距電灼點(diǎn)1～2cm范圍內(nèi)可感覺(jué)到熱度。有文獻(xiàn)報(bào)道，雙極電凝止血時(shí)除導(dǎo)致電灼點(diǎn)腦組織損傷外由于熱傳導(dǎo)尚可損傷周圍神經(jīng)血管組織。

參考文獻(xiàn)

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[3]孫樹(shù)杰，李秀娟，王斌.高血壓腦出血急診救治現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2006，27（8）：15-19