簡易上肢功能測評訓練結合作業治療對腦卒中患者上肢功能的影響

摘要：目的：探討簡易上肢功能測評訓練結合作業治療對腦卒中患者上肢功能的影響及可能機制。

方法：將21例腦卒中患者分為觀察組（10例）和對照組（11例）。觀察組患者在常規康復治療基礎上進行為期4周的簡易上肢功能測評訓練結合作業治療，對照組患者在與觀察組相同常規康復治療基礎上進行為期4周的作業治療，2組進行上肢訓練的時間均為每天1h，每周5d。在治療前及治療2周和4周后采用Fugal-Meyer運動功能評分法（FMA）（上肢部分）、偏癱上肢功能測試（FTHUE-HK）及Barthel指數（BI）對2組患者進行功能評估。

結果：在治療2周及4周后評估中，2組患者FMA、FTHUE-HK及BI評分均較治療前有顯著提高（P<0.05）。在治療2周后評分中觀察組僅FMA提高的分值高于對照組（P<0.05）；在治療4周后評估中FMA及FTHUE-HK所提高的分值均高于對照組（P<0.05）；而2次評估中BI評分提高分值2組相比差異均無統計學意義（P>0.05）。

結論：簡易上肢功能測評訓練結合作業治療是一種有效的康復治療方法，可用于改善腦卒中患者短期內的上肢功能，但對于日常生活活動能力的改善尚不確定。

關鍵詞：簡易上肢功能測評訓練作業治療腦卒中上肢功能

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A【文章編號】1008-1879（2012）11-0005-02

腦卒中是世界上導致成年人殘疾的首要原因[1]。55%～75%的患者在腦卒中后遺留上肢功能障礙，在腦卒中后6個月僅有38%的患者部分恢復偏癱側上肢的靈巧性，12%的患者在康復治療后恢復較良好，對患者重返家庭及社會產生十分不利的影響。為使患者盡快回歸家庭和社會，需對腦卒中患者進行高強度及大量的重復運動訓練，然而大部分患者偏癱側肢體的運動控制能力均不能滿足訓練要求，而簡易上肢功能測評訓練可以選擇性的對檢測的不同物體進行抓握，對上肢進行功能訓練。

簡易上肢功能測評是由日本學者金子翼提出[2]，此方法是通過手的取物過程，包括手指屈、伸，手抓、握，拇指對掌、捏夾等各種動作來完成全套檢查測試。全套測試共分10項活動，依次為：拿大球、拿中球、拿大方塊、拿小方塊、拿木圓片、拿小方塊、拿人造革片、拿金屬片、拿小球、拿金屬小棍。通過檢查可獲得完成該動作的時間及完成質量，而獲得分數。對該評定中的每一個動作進行運動觀察，從而分析判斷上肢活動受限的原因、部位，將該評定反復的進行，不斷的找出問題進行訓練。本研究應用簡易上肢功能測評訓練結合作業治療對腦卒中患者上肢功能進行評定性的訓練，以探討此2種康復治療方法有機結合對腦卒中后患者上肢功能的影響及可能機制。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2011年10月至2012年6月期間在本院康復科的腦卒中患者21例。納入標準：①符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[3]，并經顱腦CT或MRI檢查證實的初次發病者，生命體征穩定48h；②可維持1級以上坐位平衡，存在上肢功能障礙；③認知功能基本正常，語言功能不影響一般醫患交流；④Broca區未受損傷；⑤患者同意并能主動配合訓練；⑥病程<3個月。排除標準：①合并嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能不全；②有周圍神經病變及顱腦外傷等其他中樞神經系統損害；③嚴重失語、交流困難或有嚴重認知障礙患者；④上肢嚴重痙攣或攣縮；⑤上肢功能恢復良好。所有納入研究的患者均對研究內容知情同意。

將21例患者分為觀察組和對照組，2組患者的性別、年齡、病程、腦卒中類型、偏癱側別等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2治療方法。

1.2.1對照組。采用常規康復治療，包括良肢位的擺放、關節被動活動、肌力訓練、平衡訓練、神經肌肉電刺激治療、壓力治療等。在此基礎上每天進行1h的上肢功能訓練，訓練方法采用作業治療性訓練，每天2次，每周5天，連續4周。

1.2.2觀察組。在與對照組相同的常規康復治療基礎上，對患者進行簡易上肢功能測評訓練結合作業治療。在進行簡易上肢功能測評訓練時患者坐在治療臺前，將簡易上肢功能測評箱打開擺放在患者面前，向患者交代評定訓練的順序及注意事項，在訓練時患者利用患側上肢做該評定的10項活動，觀察運動動作的完成情況并記錄每次完成所需的時間。每天訓練1h，其簡易上肢功能測評訓練和作業治療交替進行，每天訓練2次，每周5d，休息2d，連續4周。

1.3評定方法。采用以下3種評定量表在治療前、治療2周及4周后對腦卒中患者的上肢功能進行評定。

1.3.1偏癱上肢功能測試（香港版）：偏癱上肢功能測試是由Wilsor等在1984年設計的，用來評價腦卒中患者在恢復期間日常生活任務中使用上肢的能力。而FTHUE香港版則考慮了中國人的手部功能，做了一部分調整，其信度和效度均較好。

1.3.2簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表：包括反射、肩、肘、腕、手指的協同運動，分離運動等共33項總積分66分。此量表具有良好的信度和效度，是高強度推薦的臨床及科研中評定腦卒中后運動功能的量表。

1.3.3Barthel指數評定：采用Barthel指數對腦卒中患者的日常生活活動能力進行評定，此評定量表對于腦卒中患者運動和功能的恢復評定具有良好的信度[4]。

1.4統計學分析。采用SPSS17.0版進行統討學分析，資料均以（X±S）表示，2組的組內治療前、后對比采用配對樣本t檢驗，2組得分與治療

前相比的提高值之間的比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.12組患者FTHUE-HK分級比較。觀察組治療2周后與治療4周后的FTHUE-HK分級均顯著高于治療前（P<0.01）；對照組治療2周后與治療4周后的FTHUE-HK分級亦顯著高于治療前（P<0.05）。治療前2組FTHUE-HK分級比較差異無統計學意義（P>0.05），治療2周后FTHUE-HK分級的提高值觀察組大于對照組，但2組間差異無統計學意義（P>0.05）；治療4周后FTHUE-HK分級的提高值觀察組大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示經4周的治療后觀察組偏癱側上肢功能優于對照組。見表2

2.22組患者FMA評分比較。觀察組治療2周后與治療4周后的FMA評分均顯著高于治療前（P<0.01）；對照組治療2周后與治療4周后的FMA評分亦顯著高于治療前（P<0.01）。治療前2組的FMA評分比較差異無統計學意義（P>0.05），治療2周后及治療4周后FMA評分的提高值觀察組均大于對照組，且差異均有統計學意義（P<0.05），提示治療后觀察組偏癱側上肢功能恢復優于對照組。見表2。

2.32組患者BI評分比較。觀察組治療2周后與治療4周后的BI評分均顯著高于治療前（P<0.01）；對照組治療2周后與治療4周后的BI評分均顯著高于治療前（P>0.05）。治療前2組的BI評分比較差異無統計學意義（P>0.05），治療2周后及治療4周后BI評分的提高值觀察組均大于對照組，但2組相比差異均無統計學意義（P>0.05），提示治療后2組日常生活活動能力無差異。見表2。

3討論

Dohle等對腦卒中患者在傳統治療基礎上進行為期6周的簡易上肢功能測評訓練，結果示，腦卒中患者不僅偏癱側上肢功能較對照組有所改善，而且淺感覺及單側忽略也得到恢復。在一項臨床隨機對照試驗中，Abuser等比較簡易上肢功能測評訓練對腦卒中后上肢功能障礙患者的療效，治療4周后觀察組患者上肢和手的Brunnstrom分級、FIM評分均高于對照組。本研究中，治療4周后觀察組FMA評分和FTHUE-HK分級均高于對照組（P<0.05），證明簡易上肢功能測評訓練結合作業治療對腦卒中患者的偏癱側上肢功能有改善作用，與上述研究結果相似。

本研究中，治療2周后雖然2組FMA評分、FTHUE-HK分級均高于治療前（P<0.05），卻只有FMA評分觀察組高于對照組（P<0.05）。這可能與訓練的持續時間較短有關。雖然將簡易上肢功能測評訓練結合作業治療應用到腦卒中康復的研究，但一份治療的病例報道指出，在治療3周后腦卒中患者功能提高并不明顯，因為患肢功能的提高是時間相關性的。另外FTHUE-HK分級針對的是腦卒中患者上肢總體功能的恢復，涉及到運動控制、感覺整合、認知、判斷等多方面困素，故其分級的提高比單純FMA評分的提高難度要大。

本研究中，2組患者治療后的BI評分均高于治療前水平，但2組相比差異無統計學意義（P>0.05）。此結果一方面可能與觀察樣本量較小，樣本比較離散，并且基線BI評分較高有關；另一方面可能由于BI評分并不能反映出腦卒中實際使用偏癱側肢體的情況，因為其所評定的大部分內容均可由另外一側的健側肢體所代償。另外不排除家人及陪護等過度照顧的原因，造成雖然腦卒中患者上肢功能已經得到很太程度的恢復，但BI評分無明顯變化。

本研究初步證實簡易上肢功能測評訓練結合作業治療可改善腦卒中患者上肢功能，其可能機制為：①激活主運動皮質，作業任務所涉及的任務是圍繞某一目標而設定的，為完成此目標患者需進行有意義的活動。有研究證明，當注視有意義的動作或進行與患者相關并易于完成的動作時，大腦內刺激誘發性20Hz活動被顯著抑制，說明運動皮質被激活；②簡易上肢功能測評訓練是直接建立在該評定基礎之上，通過每次的評定觀察完成運動的質量和完成所需的時間，在將此次運動進行分析，了解受障礙的原因、部位、程度等。將觀察的結果整理分析后，反饋給治療師及患者，帶著以上問題在進行評定和訓練，反復進行。③減緩習得性廢用，簡易上肢功能測評訓練可反饋完成動作的時間和質量，可以使患者在訓練中進一步將注意力集中在偏癱側肢體上，更加努力使用偏癱側上肢，從而可能更有效地防止習得性廢用。

目前已證實對腦卒中患者上肢功能恢復有效的治療方法有限制使用療法、雙側訓練、機器人輔助訓練和虛擬現實訓練，但是由于患者經濟及醫院設備條件的限制，目前機器人輔助訓練和虛擬現實訓練尚無法得到普及。而簡易上肢功能測評訓練結合作業治療不僅包含了雙側訓練的元素，而且占用場地小，訓練設備簡單經濟，故在腦卒中后早期患者的上肢功能訓練中應用此法是較好的選擇。簡易上肢功能測評訓練結合作業治療是一種有效的神經康復治療方法，操作簡便，可改善腦卒中患者短期內上肢的功能，對腦卒中患者回歸家庭社會有所幫助，推薦用于腦卒中患者的上肢功能訓練。但其對于日常生活活動能力的改善尚不確定，而且機制尚不清楚，故而對于此2種方法的結合使用，尚需要大樣本多中心試驗來證實其有效性。

參考文獻

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