小兒肺炎合并心衰急診治療臨床觀察

摘要：目的：觀察酚妥拉明治療小兒肺炎合并心力衰竭的療效。

方法：選取我院2011年3月～2012年6月收治肺炎合并心衰患兒78例，隨機(jī)分為治療組39例和對(duì)照組39例；對(duì)照組給予鎮(zhèn)靜強(qiáng)心氧療抗感染止咳平喘限制入量等常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用酚妥拉明0.3～0.5mg/kg進(jìn)行治療，加入10%葡萄糖注射液，靜脈滴注。

結(jié)果：治療組患者顯效26例（66.67%），有效10例（25.64%），總有效率達(dá)到92.31%，對(duì)照組患者顯效16例（41.03%），有效8例（20.51%），總有效率為61.54%，兩組比較，治療組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論：對(duì)小兒肺炎合并心衰患者采用在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用酚妥拉明顯著提高療效。

關(guān)鍵詞：小兒肺炎心衰急診治療療效

【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1008-1879（2012）11-0029-02

小兒由于體質(zhì)較為特殊，因此易發(fā)眾多疾病，肺炎則是其中較常見的一種。但若在治療當(dāng)中治療不當(dāng)，肺炎可能會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中以合并心力衰竭為其中最常見的急重癥之一。小兒肺炎因?yàn)槿毖鹾头蝿?dòng)脈高壓等眾多因素所導(dǎo)致的，因此治療既要改善心肌收縮功能，也要降低心臟的前后負(fù)荷。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑減輕心臟負(fù)荷是上世紀(jì)70年代以來在心衰治療上的一大進(jìn)展。我們用血管擴(kuò)張劑酚妥拉明治療小兒肺炎合并心衰39例，收到了良好的療效，現(xiàn)將治療體會(huì)總結(jié)如下：

1臨床資料及方法

1.1一般資料。選取我院2011年3月～2012年6月收治肺炎合并心衰患兒78例，男42例、女36例，均為3歲以下肺炎合并心衰患兒。其中1歲以內(nèi)48例（61.54%），2歲20例（25.64%），3歲10例（12.82%），隨機(jī)將以上患兒分為治療組和對(duì)照組，兩組在性別、年齡、病情等方面均無明顯差異，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1987年中華人民共和國衛(wèi)生部小兒肺炎防治方案中小兒肺炎并心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2臨床表現(xiàn)。咳嗽、氣喘、呼吸困難、面色蒼白、口周紫鉗、三凹癥狀明顯，雙肺呼吸音粗糙，可聞及中小水泡音及哮鳴音，第一心音遲鈍，心率160次/min以上，呼吸60次/min以上，肝肋下1.5-2cm。

1.3方法。將78例肺炎合并心衰患兒隨機(jī)分為治療組39例和對(duì)照組39例對(duì)照組給予鎮(zhèn)靜強(qiáng)心氧療抗感染止咳平喘限制入量等常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上基礎(chǔ)上加用酚妥拉明。方法：酚妥拉明0.3-0.5mg/kg，加10%葡萄糖10-15mL靜脈緩注（10-15min內(nèi)），1-2h重復(fù)1次，最多不超過6次。病情好轉(zhuǎn)后延長(zhǎng)注藥時(shí)間，直至停藥[2]。

1.4療效療效評(píng)定[2]。①有效：用藥后48小時(shí)內(nèi)心衰癥狀、體征明顯改善，如煩躁轉(zhuǎn)為安靜、呼吸平穩(wěn)<40次1分、心率下降<140次1分、肝臟回縮、肺部羅音減少、尿量增多。②無效：用藥48小時(shí)以上，上述各項(xiàng)指標(biāo)無改善或加重。

1.5統(tǒng)計(jì)方法。數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

治療組與對(duì)照組相比較，12小時(shí)內(nèi)有效率、24小時(shí)內(nèi)有效率以及總有效率均有非常顯著差異（P均<0.01）。治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組（見表1）。治療組患者有效36例，總有效率達(dá)到92.31%，對(duì)照組患者有效24例，總有效率為61.54%，兩組比較，治療組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表2所示，治療組在煩躁消失、呼吸困難解除、青紫消失、心率減慢、肝臟回縮所需時(shí)間均非常顯著短于對(duì)照組，兩組差異有非常顯著意義（P<0.01）。治療組用藥觀察期間，未發(fā)現(xiàn)酚妥拉明的副作用表現(xiàn)。

3討論

據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，每年我國大約有30萬嬰幼兒死于肺炎，是5歲以下兒童死亡率首位[3]。各種病菌、毒素和炎癥因子皆對(duì)心肌細(xì)胞造成不同程度損傷，導(dǎo)致心功能不全，心理衰竭發(fā)生，小兒肺炎系由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕啰音為主要表現(xiàn)。常見的病原微生物為細(xì)菌和病毒。兒童肺炎支原體感染、嬰兒衣原體感染有增多的趨勢(shì)。此外，臨床上小兒肺炎病毒與細(xì)菌混合感染者并不少見。病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺。當(dāng)炎癥蔓延到細(xì)支氣管和肺泡時(shí)，支氣管黏膜充血、水腫，管腔變窄，導(dǎo)致通氣功能障礙；肺泡壁充血水腫，炎性分泌物增多，導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙。通氣不足引起缺氧和二氧化碳潴留，導(dǎo)致PaO2降低和PaCO2增高；換氣功能障礙主要引起缺氧，導(dǎo)致PaO2降低，為代償缺氧狀態(tài)。患兒呼吸頻率加快，呼吸深度加強(qiáng)，呼吸輔助肌參與活動(dòng)，出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)和“三凹征”，同時(shí)心率也加快。缺氧、二氧化碳潴留和毒血癥，可導(dǎo)致通氣與換氣功能障礙，缺氧、二氧化碳潴留反射性引起肺小動(dòng)脈收縮，肺循環(huán)壓力增高，形成肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致心力衰竭。以往我們對(duì)心衰治療注意力集中在增加心肌收縮力方面，而忽視了阻抗左心室功能的影響。心衰時(shí)，交感神經(jīng)興奮、血中兒茶酚胺水平升高，周圍小動(dòng)脈小靜脈收縮，從而減慢心肌縮短的速度，降低心室射血功能，搏出量下降。洋地黃類藥物可以加強(qiáng)心肌收縮力，但對(duì)周圍血管阻力的改善卻不夠明顯，并不能徹底改變肺動(dòng)脈高壓，對(duì)肺部的微循環(huán)灌注、糾正缺氧的作用慢，因而肺炎合并心衰給予洋地黃并非絕對(duì)指征，應(yīng)著眼于肺循環(huán)的改善[4]。

酚妥拉明為α-腎上腺素能受體阻滯劑，能消除兒茶酚胺收縮血管作用，擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷；擴(kuò)張肺血管，降低肺血流阻力，使肺動(dòng)脈壓，肺毛細(xì)血管楔壓下降。擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低周圍血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，降低耗氧量，改善心肌代謝，增加心肌收縮力。酚妥拉明通過抑制A受體，活化與增強(qiáng)B受體，使cAMP/cGMP比值增加，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，阻止生物介質(zhì)釋放，減輕氣道高反應(yīng)，緩解支氣管平滑肌痙攣，降低肺動(dòng)脈壓和氣道阻力，減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺部的氣體交換，降低PaCO2，提高PaO2，減輕低氧血癥[5]。因此，酚妥拉明雖不能直接作用于心臟，增加心肌收縮力，但可通過改善心衰的血液動(dòng)力學(xué)變化和肺部的氣體交換，減輕心臟前后負(fù)荷和低氧血癥而糾正心衰。酚妥拉明用藥中可能出現(xiàn)面部皮膚潮紅、鼻阻、心動(dòng)過速等副作用，在臨床用中，如采用快速、大劑量酚妥拉明靜滴，可引起血壓一過性下降心率增快等副作用[6]。但臨床實(shí)踐證明，酚妥拉明只要緩慢靜滴，診治時(shí)未見明顯副作用但本組病例用藥中未發(fā)現(xiàn)明顯副作用，可能與用藥劑量小有關(guān)。本組研究資料顯示治療組患者有效36例（92.31%），對(duì)照組患者有效24例（61.54%），兩組患者在12小時(shí)內(nèi)有效率、24小時(shí)內(nèi)有效率以及總有效率比較，均有非常顯著差異（P均<0.01），治療組在煩躁消失、呼吸困難解除、青紫消失、心率減慢、肝臟回縮所需時(shí)間均非常顯著短于對(duì)照組，兩組差異有非常顯著意義P<0.01），治療組均優(yōu)于對(duì)照組，亦未見任何副作用。

近年來血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用對(duì)難以治療的心衰療效有明顯的提高。本文通過對(duì)臨床資料分析，酚妥拉明應(yīng)用治療小兒肺炎并發(fā)心衰的療效觀察，酚妥拉明除有擴(kuò)張血管作用外，亦能擴(kuò)張支氣管平滑肌，改善通功能，靜脈給藥療效滿意，且未見明顯副作用，值得基層醫(yī)院推廣使用。

參考文獻(xiàn)

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