中醫牽引按壓復位結合微創經皮椎弓根螺釘固定治療無神經障礙胸腰段骨折

摘要：目的：探討中醫牽引按壓復位結合微創經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折的可行性及其療效。

方法：自2010年9月至2012年6月，選擇15例損傷平面以下無神經功能損害，無需進行椎板減壓的單純胸腰段骨折患者，首先進行中醫牽引按壓復位后，在C形臂X線機定位下確定需要固定的椎弓根根部，做4個1.5cm長的切口，固定均在4個小切口內完成。

結果：所有病例均獲隨訪，時間3～20個月，平均10個月。術后患者均恢復椎體高度并矯正椎體后凸畸形。平均手術時間約1h，平均出血量約80ml。

結論：中醫牽引按壓復位結合微創經皮椎弓根螺釘內固定技術操作簡便、安全可靠，具有復位好、創傷小、出血少、疼痛輕、恢復快、住院時間短等優點。

關鍵詞：牽引復位經皮胸腰椎骨折微創手術

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A【文章編號】1008-1879（2012）11-0038-02

隨著社會生活的不斷發展，高能量的損傷如胸腰椎骨折不斷增加，自1963年Roy-Camille等報道應用椎弓根螺釘系統治療胸腰椎骨折以來，后路開放切開復位短節段椎弓根釘棒內固定術已經逐步成為了治療胸腰段骨折的主要方法，胸腰椎骨折后路椎弓根系統內固定已被臨床證實是安全可靠的。傳統的開放手術創傷大，出血多，住院時間長，手術中椎旁肌肉廣泛的剝離和術中長時間的牽拉損傷，會引起局部肌肉壞死及纖維瘢痕化，從而導致遠期的腰背部慢性及僵硬等不適感。對于無神經障礙的胸腰段骨折治療，國內外趨向于微創療法[1]。我院自2010年9月至2012年6月對15例不伴有神經損傷的單純腰椎骨折行中醫牽引按壓復位結合經皮微創椎弓螺釘內固定，取得滿意的療效，現報道如下。

1臨床資料

本組15例，男10例，女5例；年齡38～55歲，平均46.2歲。受傷至手術時間3～5d，平均4.5d。受傷原因：交通事故傷2例，高處墜落傷11例，重物砸傷2例。損傷節段：T12 3例，L1 12例。依據正側位X線及骨折椎體橫斷面CT掃描明確骨折類型，Denis分型，壓縮性骨折6例，爆裂性骨折9例。X線片顯示：椎體受壓占原有椎體高度1/2有10例，1/3有5例；成角畸形均大于20°。CT片顯示：椎體后緣骨塊突入椎體小于1/4有13例，1/4～1/3之間有2例，所有病例均無下肢感覺運動障礙和大小便障礙。椎弓根螺釘器械為國產大博穎精公司提供的中空椎弓根螺釘及配套器械。

2治療方法

2.1中醫牽引按壓復位方法。麻醉成功后，患者俯臥于手術臺上，囑兩助手分別手握持患者兩腋下和雙踝部，進行對抗牽引1～2分鐘，術者兩手掌重疊于骨折部用力持續向下按壓1～2分鐘的同時囑握踝部牽引之助手逐漸將兩下肢向后抬起，使腹部離開手術床面，即可使骨折復位；C形臂X光機透視見骨折椎體高度基本恢復及成角基本消失后表示復位滿意。

2.2經皮微創椎弓根螺釘固定方法。用2根克氏針平行放置于傷椎棘突兩側皮膚表面，另2根克氏針垂直前2根克氏針放置于皮膚表面，4根克氏針呈“井”字形排列，于C臂X光機透視下定位骨折椎體，調整克氏針位置使4根克氏針的4個交叉點在透視下位于傷椎上下椎椎弓根外緣。用記號筆做交叉點體表標記，以這4個椎弓根根部的點為中心，各做4個1.5cm長的切口，分別沿傷椎上下椎椎弓根內植入導針至椎體前1/3，C臂機透視見導針位置及長短滿意后攻絲，沿導針擰入4枚中空椎弓根螺釘，拔出導針后植入中空椎弓根螺釘加強釘，在同側相鄰切口間打隧道，將折彎后與骨折處胸腰椎生理曲度一致的棒沿隧道穿入，并在4個小切口內將棒與椎弓根螺釘做固定。再次用C臂機確定固定后的位置。沖洗并縫合4個小傷口。

3結果

本組各例均在牽引按壓復位及經皮微創切口下完成操作，無微創手術失敗而改行開放手術者。所有病例均獲隨訪，時間3～20個月，平均10個月。手術時間40～70min，平均60min；術中出血量50～150mL，平均80mL。術后7d帶腰圍下床活動，2周后出院，1個月后恢復輕中度工作。患者術后功能恢復好，恢復的骨折椎體高度和椎體間隙高度無丟失。

4討論

4.1牽引按壓復位結合微創經皮椎弓根螺釘內固定術技術要點。中醫牽引復位在麻醉狀態下進行，病員肌肉松弛，牽引及按壓時應逐漸用力致骨折復位，切忌使用暴力牽引及按壓導致醫源性損傷發生，牽引按壓復位后必須行C臂X線透視了解復位情況。進釘點須認真進行C臂X線定位，確定傷椎上下椎椎弓根，正位像兩側椎弓根投影對稱、棘突居中，側位像椎弓根顯示清楚。進針點為椎弓根兩“眼睛”中點外側緣，正位投照時，導針進入后其針頭距離上終板約1.0cm，距棘突中線約1.0～1.5cm。椎弓根軸心位投射時，定位針針尖不超越椎弓根“眼睛”周邊；側位像上應在椎弓根中軸線上，與上終板平行。進針點不能太偏中線，如夾角大于15°時，正位投照像針尖接近或超越中線，或椎弓根軸心位投照像針尖超越椎弓根“眼睛”，提示進入椎管，應退出導針。皮下肌肉隧道沿肌纖維鈍性分開，隧道要寬松，兩螺釘尾端“U”型開口相對，并在同一直線上，以便于釘棒安裝。

4.2牽引按壓復位結合微創經皮椎弓根螺釘內固定術的適應證與禁忌證。適應證：脊柱骨折后，椎體高度喪失，高度低于原有的1/2，脊柱不穩定；或脊柱生理曲線明顯喪失，后凸角大于20°，但無損傷平面以下的神經功能損害，無需進行椎板減壓。如脊柱骨折嚴重同時伴有損傷平面以下神經功能損害，需進行徹底的椎管減壓，則不能采用該技術。手術禁忌證：伴有兩個以上椎體壓縮性骨折，傷椎相鄰椎的椎弓根有骨折，有出血傾向，不能耐受手術。

4.3牽引按壓復位結合微創經皮椎弓根螺釘內固定術技術治療胸腰椎骨折的機制。后縱韌帶在椎體后中央處最厚，在椎間盤與椎骨相連處向兩側逐漸變薄，椎間盤水平寬于椎體水平，L1～3寬于L4～5和胸段，因此下腰椎產生的間斷復位作用不如胸腰段，胸腰段間接復位作用效果佳。除后縱韌帶外，能使椎體后壁骨折間接復位的另一結構是位于后縱韌帶深部的椎體后壁與椎間盤的連接，其作用可能較后縱韌帶更重要。因此，牽引按壓復位結合經皮微創椎弓螺釘內固定技術利用后縱韌帶、椎間關節軟骨及椎間盤軸向牽開力使椎管內占位小骨塊有限閉合復位回納原理和經皮椎弓根螺釘結合皮下遂道和垂直安裝原理，達到使傷椎恢復椎體及椎間隙正常高度的目的，進而恢復脊柱的生理曲度，維護節段完整性和穩定性。但一般適用于神經癥狀較輕、以前柱壓縮為主、椎管內占位小于1/4～1/3矢狀徑的胸腰段脊柱骨折。其優點為最大程度地減少對后柱穩定性的破壞，減少組織損傷和肌肉剝離，可以減少椎旁肌血管神經的破壞，維護脊柱軟組織的平衡，避免影響脊柱活動。在牽引按壓復位后再作微創手術，術中無需利用釘棒復位，減少了手術時間及術中出血。

總之，牽引按壓復位結合微創經皮椎弓根螺釘內固定術技術治療胸腰椎骨折具有以下優點：中醫牽引按壓復位復位效果良好、手術切口小、出血少、手術所累及或損傷的組織小、手術切口平整美觀、患者術后恢復快、住院時間短。本組患者平均手術時間為1h，平均出血量約80mL，患者7d即可下床活動，2周后出院。微創技術臨床應用于胸腰椎壓縮性骨折的內固定，未做椎管減壓，臨床效果滿意，未出現螺釘嚴重偏離椎弓根、神經根及血管損傷等并發癥。本技術有較高操作要求，需要有經驗的脊柱外科醫生進行，要求術者有完備的臨床解剖知識和豐富的開放手術經驗，嫻熟的椎弓根螺釘植入技術是必備素質[2]。目前經皮椎弓根螺釘內固定系統應用于胸腰椎骨折前景看好，但缺少長期的隨訪資料證實其遠期療效。

參考文獻

[1]池永龍，徐華梓，林炎，等.微創經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的初步探討[J].中華外科雜志，2004，42（21）：1307～1311

[2]楊雷，李家順，賈連順，等.經皮植入椎弓根螺釘的CT掃描釘道分析和臨床評價[J].中國矯形外科雜志，2003，10：659～660