下肢推拿聯合低分子肝素預防全膝關節置換術后深靜脈血栓形成的臨床觀察

摘要：目的：探討下肢推拿手法聯合低分子肝素預防全膝關節置換術后深靜脈血栓形成的效果。

方法：將全膝關節置換術后患者68例隨機分成治療組和對照組各34例。在統一使用基本預防措施、基礎術后康復和低分子肝素的基礎上，治療組術后加下肢推拿手法，對照組不采用下肢推拿手法。觀測患者深靜脈是否發生DVT、股靜脈平均血流速度和傷口引流量。

結果：治療組發生DVT1例，對照組發生DVT6例，兩組差異有顯著性（X2=5.09，P<0.01）；股靜脈平均血流速度治療組（28.23±4.05）cm/s，對照組（19.86±3.73）cm/s，兩組差異有顯著性（t=2.50，P<0.01）；TKR術后傷口引流量治療組（301.12±145.46）ml，對照組（290.23±198.39）ml。兩組差異無顯著性（t=1.075，P>0.05）。

結論：下肢推拿手法聯合低分子肝素預防人工全膝關節置換術后深靜脈血栓形成有效安全，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：推拿全膝關節置換下肢深靜脈血栓低分子肝素

【中圖分類號】R224.1【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0079-02

全膝關節置換（total knee replacement，TKR）術后深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的發生率約在41～85%，致命性的肺動脈血栓栓塞癥發生率約在0.1～1.7%，從而成為患者圍手術期死亡的重要原因[1]。2007～2012年，我院骨科選用美國ZIMMER公司同一材質膝關節假體，由同一組醫師完成TKR置換，在基本預防措施的基礎上對34例TKR患者術后采用下肢推拿手法聯合低分子肝素，和對照組34例單純采用低分子肝素預防DVT的發生進行比較觀察，取得良好效果，現報告如下。

1臨床資料

2007年5月至2012年5月，于我院行TKR的患者中符合入選標準的68例（72膝）患者進行前瞻性對照研究。

入組患者隨機分成治療組和對照組。各組病例的一般情況如：膝關節評分法（knee society score，KSS）；骨性關節炎（osteoarthritis，OA）；風濕性關節炎（rheumatic arthritis，RA）等，兩組臨床資料差異無顯著性（P>0.05），具有可比性，見表1。

2治療方法

2.1基本預防措施[1]。①手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷；②規范使用止血帶；③術后抬高患肢；④常規進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期主動及被動CPM機功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；⑤術中和術后適度補液，避免脫水；⑥建議患者如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。

2.2基礎術后康復。骨傷科TKR術后護理常規，術后第2天開始訓練輔助下行走，股四頭肌等長靜力訓練，主動和CPM下關節活動度訓練及行走步態訓練等內容，4天內達到膝關節屈曲90°以上。

2.3治療組。以下雙側下肢推拿手法治療全由他一人完成，①單手掌推法：用單手掌推法從小腿腳后跟部往大腿方向沿膀胱經至臀部，時間2分鐘；②雙手拿法：用雙手拿法沿膀胱經從足跟、小腿、大小腿外側至大腿后側、大腿內側到臀部肌肉，時間2分鐘；③滾法：用滾法從足腱部到小腿后側至臀部。從足背部、小腿外側到膝關節內側沿大腿內側到下腹部大腿前，時間2分鐘；④揉法：用雙手重疊或單手手掌向心性揉足跟部至臀部之大腿后側，時間2分鐘；⑤拇指推經脈點穴法：雙手拇指交替直推足太陰脾經，并指壓三陰交、陰陵泉穴。再以上法直推足少陽膽經，并指壓陽陵泉穴、拿揉昆侖、太溪。以一手拇指、食指指腹分別置于患者昆侖與太溪穴上，提拿揉捏1分鐘；叩足底，以指推法施于足底1分鐘，再叩擊足跟3遍；⑥動法：一手托住患者踝關節后部，一手握住足部，使踝關節做背伸、跖屈各10秒，環轉運動，先順時針，再逆時針各5圈。另：低分子肝素用法同對照組。

2.4對照組。低分子肝素（商品名稱：速碧林，生產企業：Sanofi Winthrop Industrie），0.6ml，皮下注射給藥，一日一次，術后用藥十天。

2.5注意事項。

2.5.1治療組必須在術后第一天經彩色多譜勒檢查證實無DVT形成，才能開始推拿手法治療。手術切口周圍10厘米內為推拿禁區，推拿時辨證施力，術后第1天宜輕力，第2天開始漸加力。推拿手法治療每次30分鐘左右，1天1次，10次為一療程。

2.5.2手術前12小時內不再使用低分子肝素，術后12小時皮下給予常規劑量低分子肝素。用藥禁忌證：①近期有活動性出血及凝血障礙；②骨筋膜間室綜合征；③嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板低于20×109/L；⑤肝素誘發血小板減少癥者；⑥孕婦；⑦既往顱內出血或胃腸道出血；⑧急性顱內損害或腫物；⑨類風濕視網膜病患者[1]。

3療效觀察

3.1觀測指標。所有患者TKR術后第1、5、10、20d內，均由同一個超聲醫生常規行雙下肢深靜脈彩色多普勒血流顯像檢查，分別檢查深靜脈是否發生DVT，測量股靜脈平均血流速度。并觀測患者TKR術后傷口引流量。

3.2統計學方法。采用SPSS17.0統計學軟件進行分析，均數比較用t檢驗，率的比較用X2檢驗。

3.3治療結果。

3.3.1TKR術后DVT發生率：治療組發生DVT1例，發生率2.94%；對照組發生DVT6例，發生率17.6%。治療組和對照組TKR術后DVT發生率差異有顯著性（X2=5.09，P<0.01），見表2。

4討論

TKR術后DVT屬祖國醫學“脈痹”、“股腫”、“血瘀流注”等范疇[2]，TKR術后DVT的病機多為手術外傷后體質虛弱，氣虛不能攝血，氣虛血瘀，從而阻滯經絡，脈絡痹阻。

現代醫學認為骨關節置換術后DVT的主要危險因素是高凝狀態、血流緩滯等。低分子肝素具有選擇性抗凝血因子Xa的活性和較強的抗血栓形成作用，有效地緩解了高凝狀態，作為藥物預防TKR術后DVT的主要用藥，臨床上使用后能降低骨科大手術術后DVT[3，4]。本實驗結果顯示，聯合應用下肢推拿在不增加出血量的同時，顯著增加了股靜脈平均血流速度，有效地改善了危險因素之一的血流緩滯，從而使DVT發生率顯著下降。

中醫推拿是祖國醫學重要組成部分，推拿手法可以增強血脈中血的運行，循環往復流注周身，發揮滋養作用。下肢推拿預防TKR術后DVT作用機理在于推拿周期性加壓、減壓的的手法刺激能夠擴張毛細血管，降低外周血管阻力，加快血液循環，增強下肢靜脈回流速度，緩解瘀血，改善血液高凝狀態，預防凝血因子的凝集及對血管內膜的粘附[5]。

下肢推拿聯合低分子肝素能夠改善TKR術后高凝狀態、血流緩滯等危險因素，顯著增加了股靜脈平均血流速度，DVT發生率顯著下降。值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南.中華骨科雜志，2009，6（29）：602-604

[2]張晨，熊昌源，高駿.下肢深靜脈血栓形成的中西醫治療進展[J].湖北中醫學院學報，2010，6（3）：63-66

[3]楊剛，呂厚山，高健.低分子肝素預防人工髖、膝關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的研究[J].中華外科雜志，2000，38（1）：25-27

[4]胡美華.人工髖關節置換術后預防深靜脈血栓形成研究進展[J].齊魯護理雜志，2010，16（10）：61-63

[5]李敬軍，李波.推拿對血液循環系統的作用機理初探[J].按摩與康復醫學，2010，5（1）：45-46