血尿產生的原因及其診斷與評價

摘要：血尿即為尿中排出大量紅細胞，是一種常見臨床表現。血尿的發生，病變可涉及從腎臟、腎盂到遠端尿道等一系列解剖結構，或起源于全身性疾患對腎臟和/或泌尿系統的繼發影響。從病因學上看，血尿產生的因素更是多種多樣。因此在臨床上既要做到早期、正確的診斷，又要避免一些不必要的、創傷性檢查，血尿的定位檢查是成功診斷的關鍵。

關鍵詞：血尿產生的原因診斷評價

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0097-02

血尿即為尿中排出大量紅細胞，是一種常見臨床表現。血尿的出現常常被認為是泌尿系統疾患的重要訊號，即便是輕微、間歇或無癥狀性血尿，臨床上也常予以高度重視，以便盡早發現病因，及時給予正確診斷和施治。

血尿的發生，病變可涉及從腎臟、腎盂到遠端尿道等一系列解剖結構，或起源于全身性疾患對腎臟和/或泌尿系統的繼發影響。從病因學上看，血尿產生的因素更是多種多樣。因此在臨床上既要做到早期、正確的診斷，又要避免一些不必要的、創傷性檢查，血尿的定位檢查是成功診斷的關鍵。

1血尿產生的原因

1.1泌尿系本身的疾病。

1.1.1感染。如膀胱炎、腎盂腎炎、尿道炎、急性前列腺炎、急慢性腎炎、腎結核等可直接損害泌尿器官引起血尿。

1.1.2腫瘤。腎血管瘤、膀胱良性乳頭狀瘤、息肉、腎癌、腎盂癌、前列腺癌等。

1.1.3泌尿系結石。腎、輸尿管、膀胱結石可引起機械性損傷造成血尿，但往往伴隨有相應部位的鈍痛、絞痛和放射性疼痛。

1.1.4各種原因造成的泌尿系損傷、梗阻，或其他原因如先天性多囊腎、膀胱子宮內膜異位癥、膀胱異物、物理或化學物品、藥品造成的損害、劇烈運動均可引起血尿。

1.2全身性疾病。

1.2.1血液系統病。血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病、惡組、溶血性-尿毒癥綜合征、血紅蛋白病等。

1.2.2結締組織病。系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、痛風、皮肌炎、硬皮病、風濕性腎炎及其他變態反應性疾病。

1.2.3其他感染性疾病。鉤端螺旋體病、流行性出血熱、猩紅熱、絲蟲病等。

1.2.4心血管及內分泌代謝疾病。高血壓性腎病、心功能衰竭、糖尿病腎病、甲狀旁腺亢進癥等。

1.3尿路鄰近器官疾病盆腔炎，急性闌尾炎，輸卵管炎，直腸、結腸癌，宮頸及卵巢惡性腫瘤。

2血尿的鑒別

首先根據血尿的伴隨癥狀來區別不同血尿，若血尿伴有尿頻、尿急、尿痛，有伴尿痛者，多為泌尿系感染、結石等，稱為有痛性血尿；若血尿不伴尿痛，稱為無痛性血尿，在腎炎、腎結核、泌尿系腫瘤中很常見，尤其年齡大的患者，出現肉眼血尿，呈無痛性，應當注意進行各方面檢查，以排除惡性病變。

血尿伴隨的其它全身性癥狀，也可以據此分析區別血尿的原因。目前采用尿紅細胞形態的檢查，來判斷血尿的來源，符合率達90%左右。具體辦法是取離心后尿沉渣，置于玻片上，用相差顯微鏡來觀察尿中紅細胞的形態。腎小球源性血尿，其尿中紅細胞為變形紅細胞，即紅細胞呈現多種形態，如面包圈樣、草莓樣、水滴樣，甚至為破碎紅細胞，提示血尿是因腎小球的病變所導致。非腎小球源性血尿，尿中紅細胞多呈正常或大致正常形態。

此外，肉眼血尿還應與血紅蛋白尿相鑒別。血紅蛋白尿的產生是由于溶血性疾病，血漿中游離血紅蛋白含量增加，越過了腎閾值，從腎小球濾過，而進入尿中。血紅蛋白尿的顏色可呈紅色、棕色，甚至呈黑色。與血尿鑒別主要依靠顯微鏡檢查，血尿的尿中含有大量紅細胞，而血紅蛋白尿中無紅細胞，這是兩者根本的不同之處。

3血尿的定位診斷

3.1初始血尿。排尿開始就有血尿，以后尿液清晰。常提示前尿道（球部和陰莖）的病變。該部位的異物、炎癥、腫瘤、息肉、肉阜、結石和狹窄均可造成初始血尿。

3.2終未血尿。排尿結束前的尿液中有血或排尿結束后仍有血液從尿道口滴出。提示膀胱頸部、膀胱三角區、后尿道或前列腺病變。

3.3全程血尿。整個排尿過程中均有血。提示病變發生在膀胱頸部以上的泌尿道，可分為腎小球性血尿；非腎小球性血尿，如腎小管-間質病變、腎盂腎炎、腎臟的結石、結核、腫瘤，以及其他少見的多囊腎、左腎靜脈高壓癥、腰痛-血尿綜合征等。

4尿畸形紅細胞發生機理及影響因素

目前研究認為，尿紅細胞形態學的變化受著一系列的因素影響和制約。這些因素主要包括：

4.1腎小球濾過。曾有人采用體外模擬實驗裝置，設定一定的滲透壓、pH值范圍及3μm孔徑的濾過膜，然后將“血尿懸液”濾經該裝置，出現了類似于腎實質性疾病時的畸形紅細胞。當撤去濾過膜時，即使在相同的滲透壓、pH值條件下，畸形紅細胞并未產生。

4.2尿液成分的影響。上述實驗產生的畸形紅細胞，在生理性緩沖液中仍可恢復原狀，說明僅有腎小球的濾過作用尚不足以產生畸形紅細胞。人們將經上述裝置形成的畸形紅細胞立即與尿液混合后，紅細胞的畸形發生率則明顯增加，因此提示尿液中的滲透壓、pH、尿液中的化學成分如尿酶、尿素等到因素對畸形紅細胞的形成也起著重要作用。

5尿畸形紅細胞的評價

尿畸形紅細胞作為一種非創傷性檢查在臨床上已經廣為應用。根據這一理論而發展而來的檢測方法包括：采用相差顯微鏡檢、普通光鏡檢、普通光鏡染色檢查、掃描電鏡檢查、尿紅細胞容積分布曲線和尿紅細胞平均體積、尿紅細胞電泳、Tamm-horsfall蛋白包裹尿紅細胞檢查等。

正確的臨床評價，首先要建立在對尿沉渣進行十分仔細的顯微鏡觀察基礎上。目前已發展有根據流式細胞原理進行尿紅細胞計數的儀器，其在診斷尿畸形紅細胞，尤其是對一些破碎紅細胞、影紅細胞、小紅細胞的正確估計中有較大價值。

此外，要結合其它尿液檢查結果及一系列實驗室檢查，如血象、血紅細胞沉降率、血清肌酐及血尿素氮水平、血生化等。尿液檢查中尤其是尿蛋白及尿液管型的發現對幫助診斷是否腎實質性疾病極有意義。最終，病史的完善和全面，體檢及物理檢查的仔細和精確，對血尿的定位診斷均有不可估量的價值。