宮頸機能不全超生診斷與處理

摘要：目的：探討宮頸機能不全診斷方法與治療，減少習慣性流產和早產。

方法：宮頸環扎術。

結果：在一定程度上改善了圍產結局。

關鍵詞：宮頸機能不全檢查方法治療方法結果

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0105-02

宮頸機能不全指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷不能維持妊娠至足月。典型的臨床表現為孕中期或孕晚期的早期宮頸無痛性擴張，伴有妊娠囊膨入陰道，隨后不成熟胎兒娩出。宮頸環扎術是目前治療宮頸機能不全的常用方法，在一定程度上改善了圍產結局。

1宮頸機能不全的診斷

宮頸機能不全的診斷主要依據妊娠中期反復自然流產早產史和經陰B超測量宮頸內口寬度、宮頸長度。而子宮輸卵管碘油造影、非孕黃體期宮頸擴張器探查宮頸內口寬度，這些方法都沒有經過嚴格的科學驗證。

1.1臨床上可以看到有些患者有過多次中孕自然流產或早產史，但仔細詢問病史，通常是先有胎膜早破，隨后是數小時乃至數天后出現規律腹痛，有些患者需要應用縮宮素誘發宮縮，此類患者不能按宮頸機能不全對待。

1.2查體可發現宮頸陳舊性裂傷，宮頸陰道段短，宮口已擴張，有時羊膜囊已突出宮頸口外。這些體征不是診斷宮頸機能不全所必須的。

1.3輔助檢查。非孕時在黃體期用8號宮頸擴張器試探宮頸內口無阻力；子宮輸卵管碘油造影檢查，宮頸內口水平的頸管寬度>0.6ml。但這些方法經過嚴格的試驗后證實無效，需結合病史和超聲檢查。

1.4超聲檢查經陰道超聲目前是較為可靠的診斷方法。正常妊娠14～30周宮頸長度（CL）是35～40mm，第10百分位數是25mm。妊娠頭30周宮頸長度是穩定的。幾乎所有孕婦，早期妊娠或中期妊娠的早期宮頸長度是正常的。宮頸縮短或漏斗形成常見于18～22周。因此，無論是否有過典型病史，宮頸長度開始測量的時間應該是14～16周，而宮頸長度的臨界值定于25mm。懷疑有宮頸機能不全的孕婦，可于14～16周開始，間隔2周連續監測宮頸的變化情況。經腹部超聲因膀胱充盈可能使子宮頸拉長以及胎兒對宮頸顯示的阻擋，其診斷準確性不如經陰超聲。經會陰超聲因探頭遠離宮頸，其準確性也差。檢查時患者排空膀胱，獲取宮頸矢狀影像，并顯示宮頸黏膜的長軸回聲。用足夠的壓力壓迫宮頸，但不能過度以免宮頸延長。沿宮頸管測量宮頸內外口的長度，測定3次宮頸管閉合部分的長度，以mm記錄最短的數據。宮底加壓15s記錄宮頸長度和漏斗的變化。“T、Y、V、U”四種字型來描述B超下所見的宮頸管變化。如果宮頸管是關閉的，只需測量CL這一個參數。宮頸管有彎。曲時，可用軌跡的方法或兩條直線相加的方法。縮短的宮頸大都是直的。彎曲的宮頸通常意味著CL>25mm。高危病例中25%～33%的內口是開的，即宮頸管上端明顯分離，產生一個楔形間隙形成漏斗。測量宮頸打開部分的長度（漏斗長度）和內口直徑（漏斗寬度）。計算Funneling9/o=漏斗長度/（漏斗長度+宮頸閉合部分長度）。中孕期B超內口寬度>15mm，Funnelilag%>25%；與早產的發生明顯相關。應該注意的是，5%的患者宮頸長度在檢查的5～10min內可發生變化，宮頸管上方的漏斗可以出現或者消失。在加壓宮底后，5%的病例可出現宮頸縮短。應記錄最短的宮頸長度。有宮頸機能不全的高危因素，但宮頸長度未達到診斷標準時，可采用宮頸應力試驗，經宮底加壓或孕婦站立一段時間后觀察宮頸結構的變化，如果宮頸明顯縮短或宮頸內[1]呈現漏斗狀則宮頸機能不全的可能性大。有助于早期診斷。

2子宮托治療宮頸機能不全

有研究顯示，在使用子宮脫治療宮頸機能不全時，獲得了較好的療效。宮頸環扎組和子宮脫組懷孕的孕齡、出生體重、Ap—gar評分、新生兒存活率均無明顯差別。妊娠30周前發現宮頸長度小于25mm者可使用（宮頸口可見羊膜囊但宮口無明顯擴張者，不列為禁忌），先用無菌擴張器檢查宮頸以選擇大小合適的子宮托，陰道拭子做分泌物細菌培養和敏感測定，如無異常，將子宮托在盡可能高的位置上環繞宮頸，短期觀察無不適感及陰道流血時可出院，然后定期隨訪。子宮托均于34～36周時取出，如有胎膜早破、宮縮、陰道出血或明顯不適時及時取出。根據陰道拭子培養是否陽性應用抗生素。以下情況禁忌使用：有宮縮、胎膜早破、孕婦發熱、CRP升高、WBC>15×10/L、陰道異常排液和出血。

3宮頸環扎術手術時機

根據手術時機不同，宮頸環扎術可分為選擇性宮頸環扎、應急宮頸環扎和緊急宮頸環扎。

3.1選擇性宮頸環扎孕前、孕早期已明確診斷，宮頸尚未變化前進行的預防性宮頸環扎。2003年美國婦產科大學（ACOG）推薦：3次及以上不能解釋的中期妊娠流產或早產，建議在13～16周進行預防性環扎；對于3次以下的中期妊娠流產或早產者，循證醫學證據不支持預防性環扎，建議行陰道超聲監測宮頸長度。在宮頸短于25ram或漏斗率大于25%的非選擇的113例婦女中，宮頸環扎不能防止早產；沒有早產高危病史有宮頸縮短和漏斗形成的婦女進行宮頸環扎并不能改善妊娠結局。

3.2應急宮頸環扎宮頸發生了變化包括頸管縮短或漏斗形成。這些婦女通常因為早產高危因素或非特異性癥狀而行超聲檢查，如背痛、宮縮、陰道點滴出血或黏性分泌物。

3.3緊急宮頸環扎當宮口開大，有無胎膜膨出時均可行緊急宮頸環扎，但應沒有宮縮或宮縮已有效抑制。Debby等報道了99例16～27周的急診宮頸環扎的回顧性隊列研究。

納入標準：單胎、胎膜完整、宮口開大<4cm，宮頸以雙合診檢查為準，有或無超聲檢查。75例無羊膜囊膨出，24例有漏斗形成并羊膜囊突入陰道。兩組分別延長孕周（14.3±6.5wlvs9.3±4.8w，/9=0.007），分娩時平均孕齡（34.6±4.6wvsl 29.5±3.2w，P=0.001）。中期妊娠宮頸機能不全行急診宮頸環扎術有良好的新生兒結局，即使有羊膜囊膨出時也有較好的結局。

參考文獻

[1]張曉麗，覃亦偉.宮頸環扎術治療宮頸機能不全60例療效觀察.中國現代醫藥雜志，2010，04

[2]夏曉艷，黃醒華.宮頸機能不全的診治進展.實用婦產科雜志，2005，04

[3]丁仁波，鄒芳.宮頸機能不全的超生診斷及宮頸環扎術.藏麗華.醫學信息，2009（06）