高齡冠心病患者介入治療圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)管理

摘要：近年來高齡患者接受心臟介入治療的病例日益增多。由于高齡患者本身的生理、心理、病理的特點(diǎn)，手術(shù)難度和護(hù)理難度增加、并發(fā)癥發(fā)生率高，通過加強(qiáng)對病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理問題進(jìn)行客觀分析和評估，提出了預(yù)見性的觀察和護(hù)理的重點(diǎn)，實(shí)施有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)的觀察和有效護(hù)理，明顯減少了高齡患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥，降低了死亡率。

關(guān)鍵詞：高齡患者心臟介入圍手術(shù)期預(yù)見性觀察和護(hù)理

【中圖分類號】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0123-02

近年來，隨著介入微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，介入器械的日趨高尖，介入治療的適應(yīng)癥越來越寬，伴隨著老齡化的社會(huì)進(jìn)程，每年接受心臟介入治療的高齡患者日趨增多，高齡患者由于身體各器官功能的衰退，對手術(shù)耐受性差，而且多伴有高血壓、糖尿病、腎病、腦卒中等基礎(chǔ)病，血管病變多為多根多處彌漫性病變、鈣化病變，介入手術(shù)的操作難度增加，因此，隨著年齡的增加，圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)也增加，如何加強(qiáng)高齡患者圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)管理、降低并發(fā)癥的發(fā)生，是心內(nèi)科護(hù)士面臨的護(hù)理難題，作者通過對2005年至2010年208例病例行回顧性分析，總結(jié)了高齡患者圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)管理體會(huì)。

1臨床資料

我院心內(nèi)科自2005年至2010年共行心血管介入手術(shù)628例，其中70歲以上的高齡患者208例，男113例，女95例，行冠脈造影133例，PCI70例，單純球囊擴(kuò)張3例，對該組患者在圍手術(shù)期均加強(qiáng)了預(yù)見性的觀察和護(hù)理，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，結(jié)果208例病例中發(fā)生局部出血、血腫8例，血管迷走反射3例，反應(yīng)性低血壓4例，再灌注心律失常10例，碘過敏1例，均經(jīng)及時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理；208例均恢復(fù)良好，一周左右出院，無一例死亡。

2風(fēng)險(xiǎn)管理對策

2.1術(shù)前護(hù)理。

2.1.1術(shù)前充分評估。責(zé)任護(hù)士在病人確定手術(shù)后要及時(shí)與醫(yī)生和病人進(jìn)行有效的溝通，參加并認(rèn)真聽取術(shù)前討論，詳細(xì)了解患者的基礎(chǔ)病和合發(fā)癥，心臟各腔室大小，射血分?jǐn)?shù)，有無心律失常，血糖、血脂、血壓的控制情況，術(shù)前用藥，擬采取的手術(shù)方式，肝腎功能及病人的心理需求等，根據(jù)收集的主客觀資料準(zhǔn)確客觀的評估病人的各臟器功能和圍手術(shù)期存在的主要護(hù)理問題，預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)護(hù)理的重點(diǎn)，使圍手術(shù)期護(hù)理工作有的放矢。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備。病人準(zhǔn)備。①心理因素對手術(shù)的順利進(jìn)行產(chǎn)生直接或間接影響，不良的情緒刺激往往會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，因此術(shù)前必須了解病人的心理問題，高齡患者由于文化程度差異，對疾病知識(shí)了解甚少，更不了解手術(shù)的程序及術(shù)中感受，擔(dān)心手術(shù)中會(huì)有意外，昂貴的手術(shù)費(fèi)用，萬一手術(shù)不成功會(huì)給家庭子女帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力，往往會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼、憂慮的心理，甚至拒絕手術(shù)，責(zé)任護(hù)士針對患者的不同心理問題，采取有針對性的心理護(hù)理，以耐心溫和的態(tài)度告知病人手術(shù)的目的、必要性、安全性、手術(shù)過程及術(shù)中感受，主持手術(shù)的教授資質(zhì)，請同種手術(shù)的病例現(xiàn)身說法，消除病人緊張、焦慮及恐懼心理，使其有足夠的信心和良好的心態(tài)應(yīng)對手術(shù)，增加手術(shù)的安全性。②術(shù)前常規(guī)護(hù)理，了解病人術(shù)前用藥的落實(shí)情況，作Allen實(shí)驗(yàn)，了解病人橈動(dòng)脈情況，初步確定病人血管入路，對手術(shù)后需臥床休息24h的患者（如外圍血管閉塞或彎曲程度厲害的病例）術(shù)前2-3天強(qiáng)化訓(xùn)練床上大小便，避免術(shù)后尿潴留和大便不暢增加病人生理及心理上的不良感受，引發(fā)出血及不良事件的發(fā)生。③飲食管理：原則上不需禁食，進(jìn)食清淡易消化的半流質(zhì)飲食，食量為平時(shí)的70%～80%。避免高齡患者由于手術(shù)時(shí)間長對手術(shù)的耐受性差，同時(shí)避免饑餓的刺激引起迷走神經(jīng)張力的增加導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后低血糖、反應(yīng)性低血壓的發(fā)生。④介入室環(huán)境的準(zhǔn)備：做好相關(guān)急救器材、藥品的準(zhǔn)備，保證完好率100%，調(diào)節(jié)好室溫。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1術(shù)中心理支持。病人入介入室，介入護(hù)士熱情接待，全心護(hù)理，主動(dòng)介紹介入室環(huán)境，消除陌生感，巡回護(hù)士術(shù)中站在病人能看得見的地方，經(jīng)常給予病人肢體語言，隨時(shí)告知手術(shù)進(jìn)展情況，鼓勵(lì)病人及時(shí)說出術(shù)中感受，對患者出現(xiàn)的不適癥狀及時(shí)處理和解釋，使病人有安全感。

2.2.2術(shù)中并發(fā)癥的觀察和處理。介入護(hù)士熟練掌握各種儀器、設(shè)備的使用，準(zhǔn)確嫻熟地完成術(shù)中配合，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測。在導(dǎo)管通過瓣膜口或刺激到心室肌時(shí)，極易發(fā)生各種心律失常，尤其是室性心律失常居多；閉塞血管通過球囊擴(kuò)張和支架植入后也易發(fā)生再灌注性心律失常，應(yīng)密切監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)提醒醫(yī)生根據(jù)心律失常類型及時(shí)給予處理；在處理左主干病變、分叉病變、鈣化病變、支架后再狹窄病變時(shí)由于球囊擴(kuò)張及支架植入困難容易出現(xiàn)無復(fù)流、急性血栓栓塞、血管內(nèi)膜撕裂致?lián)p傷性夾層及冠脈穿孔致急性心包填塞等不良事件的發(fā)生[1]，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測動(dòng)態(tài)心電、血壓的變化及病人有無胸悶、胸痛、呼吸困難、血壓下降等表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥及時(shí)報(bào)告緊急處理，208例患者中10例發(fā)生各種心律失常，針對心律失常的類型及時(shí)作出處理，2例血管迷走神經(jīng)反射，2例由于疼痛和饑餓刺激致反應(yīng)性低血壓，經(jīng)加強(qiáng)補(bǔ)液及給予阿托品0.5mg iv后癥狀緩解，5例病人術(shù)中輕微胸痛不適，給予消心痛10mg舌下含服后癥狀緩解，1例手術(shù)過程中出現(xiàn)口唇、嘴角發(fā)麻，輕微胸悶等碘過敏反應(yīng)，靜推地塞米松10毫克后癥狀緩解。

2.3術(shù)后護(hù)理。

2.3.1出血的觀察和護(hù)理。高齡患者由于基礎(chǔ)疾病和肝腎功能的影響出血事件的發(fā)生率高，因此圍手術(shù)期需加強(qiáng)對出血事件的觀察。出血有穿刺口局部出血和使用抗血小板藥物導(dǎo)致的出血，術(shù)后穿刺口常規(guī)壓迫6-8小時(shí)，經(jīng)股動(dòng)脈造影者患肢制動(dòng)24h，沙袋壓迫6-8h，經(jīng)常檢查穿刺口局部有無滲血及血腫，病人大小便的顏色、性狀，皮膚黏膜的出血情況等。行股動(dòng)脈穿刺者臥床期間加強(qiáng)大小便的指導(dǎo)，避免不當(dāng)?shù)呐疟惴绞桨l(fā)生股動(dòng)脈出血或血腫，同時(shí)避免尿潴留，對確實(shí)不習(xí)慣床上排便的患者及時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)，一次放尿不超過500ml：尤其對PCI術(shù)后病人，由于雙聯(lián)抗凝劑的應(yīng)用更要加強(qiáng)出血并發(fā)癥的觀察，及時(shí)的協(xié)助醫(yī)生調(diào)整治療劑量。

2.3.2血管迷走神經(jīng)反射的預(yù)防。是臨床上常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，高齡患者此類并發(fā)癥發(fā)生率更高，我們根據(jù)血管迷走神經(jīng)發(fā)生的原因采取針對性的防范對策。如拔管前積極做好病人心理支持，告知拔管疼痛很少，不會(huì)有危險(xiǎn)，消除緊張心理，術(shù)后立即進(jìn)食，鼓勵(lì)病人多飲水，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，一方面促進(jìn)造影劑的排泄，防止造影劑腎損害，另一方面提高血容量，防止反應(yīng)性低血壓的發(fā)生，拔管前根據(jù)病人對疼痛的耐受可適當(dāng)追加麻醉劑，同時(shí)備好阿托品、多巴胺等急救藥品和器材；拔管時(shí)動(dòng)作輕柔，操作正確，避免大面積強(qiáng)力按壓，按壓力度以觸摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜，拔管后嚴(yán)密監(jiān)測病人面色、心率、心律及血壓情況，一旦發(fā)生，遵醫(yī)囑積極搶救處理，208例中1例高齡患者發(fā)生此類并發(fā)癥，經(jīng)積極搶救處理癥狀緩解。

2.3.3心包填塞和急性血栓栓塞的觀察和護(hù)理。此類并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后入CCU病房，立即上心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人動(dòng)態(tài)心電、血壓的變化，作床邊心電圖，了解病人心肌缺血癥狀有無改善，經(jīng)常詢問病人主訴，一旦發(fā)生胸悶、胸痛、呼吸困難、血壓下降等癥狀，立即做床邊心電圖，觀察有無新的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST-T的改變，并與術(shù)前心電圖做對比，必要時(shí)床邊B超，觀察確認(rèn)有無急性心包填塞和急性血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，一旦發(fā)生需分秒必爭的搶救處理，208例中無一例心包填塞和急性血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.4外周血管并發(fā)癥的觀察及處理。

2.3.4.1經(jīng)股動(dòng)脈途徑者。①血栓形成或栓塞：導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч軗p傷血管內(nèi)膜或斑塊脫離，可引起動(dòng)脈血栓栓塞或者是壓迫動(dòng)脈穿刺部位不當(dāng)也可引起動(dòng)脈血栓形成[1]，術(shù)后應(yīng)密切觀察術(shù)側(cè)下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察皮膚溫度、顏色、有無疼痛，并與對側(cè)下肢作對比，必要時(shí)可檢測SPO2，以早期發(fā)現(xiàn)下肢缺血情況，一旦發(fā)生及時(shí)報(bào)告處理。②動(dòng)靜脈瘺：高齡患者血管脆性大、硬化程度高、少數(shù)病人因術(shù)中穿刺困難，反復(fù)穿刺，易形成動(dòng)靜脈瘺，應(yīng)定時(shí)檢查局部有無連續(xù)性雜音，搏動(dòng)性包塊等。③假性動(dòng)脈瘤：由局部出血引起，術(shù)后減少下肢活動(dòng)，注意穿刺部位的加壓包扎止血，多可預(yù)防發(fā)生。

2.3.4.2經(jīng)橈動(dòng)脈途徑者。①橈動(dòng)脈閉塞：發(fā)生率低，預(yù)防此類并發(fā)癥術(shù)前需常規(guī)作Allen實(shí)驗(yàn)，術(shù)中充分抗凝，術(shù)后及時(shí)解除包扎，術(shù)后早期每15至30分鐘觀察患肢一次，以后根據(jù)情況每小時(shí)放松壓迫器一次，嚴(yán)密觀察患肢血運(yùn)、顏色、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況。②橈動(dòng)脈痙攣：最常見，預(yù)防此類并發(fā)癥術(shù)中需充分麻醉，選擇合適的手術(shù)器械，操作中認(rèn)真細(xì)致，必要時(shí)經(jīng)動(dòng)脈鞘內(nèi)注入硝酸甘油[2]。③前臂血腫：常因?qū)б摻z誤入橈動(dòng)脈分支血管引發(fā)穿孔所致，需在透視下推送導(dǎo)引鋼絲及導(dǎo)管，如果遇到阻力不能強(qiáng)行推送，術(shù)后護(hù)士要加強(qiáng)觀察，及時(shí)識(shí)別前臂血腫的發(fā)生。一旦發(fā)生用彈力繃帶加壓包扎或血壓計(jì)袖帶進(jìn)行壓迫止血，抬高患肢，外敷冰袋。

2.3.5造影劑腎病的預(yù)防。老年患者特別是合并糖尿病、腎功能不全的患者，造影前積極給予水化療法，（心功能不全的病人受限制），術(shù)后增加補(bǔ)液量，鼓勵(lì)病人多喝水，24小時(shí)飲水量大于2500ml，增加尿量降低造影劑結(jié)晶，減少腎損害，術(shù)后積極監(jiān)測腎功能，記錄24小時(shí)尿量，觀察有無尿少、水腫、乏力等表現(xiàn)，監(jiān)測血糖、血壓，以減少誘因，術(shù)后24小時(shí)不進(jìn)食高蛋白飲食，護(hù)理人員要細(xì)心觀察，加強(qiáng)識(shí)別，積極預(yù)防，可明顯降低發(fā)生率。

3總結(jié)

綜上所述，高嶺患者因介入手術(shù)圍手術(shù)期存在各種風(fēng)險(xiǎn)及不利因素，要求心內(nèi)科護(hù)士必須有高度的責(zé)任心和良好的專業(yè)素質(zhì)，針對高嶺患者的特殊的生理、心理、病理的特點(diǎn)，對病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理問題進(jìn)行綜合分析，提出預(yù)見性的觀察和護(hù)理的重點(diǎn)，制訂圍手術(shù)期的護(hù)理計(jì)劃，切實(shí)加強(qiáng)高齡患者圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)管理，體現(xiàn)以“病人為中心”的理念，實(shí)施有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)的預(yù)見性觀察和護(hù)理，才能提高高嶺患者圍手術(shù)期的安全性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]2010年冠心病介入治療指南解讀

[2]姜鐵民.冠心病PCI并發(fā)癥的防治心血管網(wǎng).第六版.2011，9，ID35042