高齡冠心病患者介入治療圍手術期的風險管理

摘要：近年來高齡患者接受心臟介入治療的病例日益增多。由于高齡患者本身的生理、心理、病理的特點，手術難度和護理難度增加、并發癥發生率高，通過加強對病人術前、術中、術后的護理問題進行客觀分析和評估，提出了預見性的觀察和護理的重點，實施有計劃、有目的、系統的觀察和有效護理，明顯減少了高齡患者圍手術期的并發癥，降低了死亡率。

關鍵詞：高齡患者心臟介入圍手術期預見性觀察和護理

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0123-02

近年來，隨著介入微創技術的不斷進步，介入器械的日趨高尖，介入治療的適應癥越來越寬，伴隨著老齡化的社會進程，每年接受心臟介入治療的高齡患者日趨增多，高齡患者由于身體各器官功能的衰退，對手術耐受性差，而且多伴有高血壓、糖尿病、腎病、腦卒中等基礎病，血管病變多為多根多處彌漫性病變、鈣化病變，介入手術的操作難度增加，因此，隨著年齡的增加，圍手術期的風險也增加，如何加強高齡患者圍手術期的風險管理、降低并發癥的發生，是心內科護士面臨的護理難題，作者通過對2005年至2010年208例病例行回顧性分析，總結了高齡患者圍手術期的風險管理體會。

1臨床資料

我院心內科自2005年至2010年共行心血管介入手術628例，其中70歲以上的高齡患者208例，男113例，女95例，行冠脈造影133例，PCI70例，單純球囊擴張3例，對該組患者在圍手術期均加強了預見性的觀察和護理，降低了并發癥的發生率和死亡率，結果208例病例中發生局部出血、血腫8例，血管迷走反射3例，反應性低血壓4例，再灌注心律失常10例，碘過敏1例，均經及時觀察發現及時處理；208例均恢復良好，一周左右出院，無一例死亡。

2風險管理對策

2.1術前護理。

2.1.1術前充分評估。責任護士在病人確定手術后要及時與醫生和病人進行有效的溝通，參加并認真聽取術前討論，詳細了解患者的基礎病和合發癥，心臟各腔室大小，射血分數，有無心律失常，血糖、血脂、血壓的控制情況，術前用藥，擬采取的手術方式，肝腎功能及病人的心理需求等，根據收集的主客觀資料準確客觀的評估病人的各臟器功能和圍手術期存在的主要護理問題，預測手術風險和手術護理的重點，使圍手術期護理工作有的放矢。

2.1.2術前準備。病人準備。①心理因素對手術的順利進行產生直接或間接影響，不良的情緒刺激往往會增加手術風險，導致不良事件的發生，因此術前必須了解病人的心理問題，高齡患者由于文化程度差異，對疾病知識了解甚少，更不了解手術的程序及術中感受，擔心手術中會有意外，昂貴的手術費用，萬一手術不成功會給家庭子女帶來經濟負擔和壓力，往往會產生緊張、恐懼、憂慮的心理，甚至拒絕手術，責任護士針對患者的不同心理問題，采取有針對性的心理護理，以耐心溫和的態度告知病人手術的目的、必要性、安全性、手術過程及術中感受，主持手術的教授資質，請同種手術的病例現身說法，消除病人緊張、焦慮及恐懼心理，使其有足夠的信心和良好的心態應對手術，增加手術的安全性。②術前常規護理，了解病人術前用藥的落實情況，作Allen實驗，了解病人橈動脈情況，初步確定病人血管入路，對手術后需臥床休息24h的患者（如外圍血管閉塞或彎曲程度厲害的病例）術前2-3天強化訓練床上大小便，避免術后尿潴留和大便不暢增加病人生理及心理上的不良感受，引發出血及不良事件的發生。③飲食管理：原則上不需禁食，進食清淡易消化的半流質飲食，食量為平時的70%～80%。避免高齡患者由于手術時間長對手術的耐受性差，同時避免饑餓的刺激引起迷走神經張力的增加導致術中術后低血糖、反應性低血壓的發生。④介入室環境的準備：做好相關急救器材、藥品的準備，保證完好率100%，調節好室溫。

2.2術中護理

2.2.1術中心理支持。病人入介入室，介入護士熱情接待，全心護理，主動介紹介入室環境，消除陌生感，巡回護士術中站在病人能看得見的地方，經常給予病人肢體語言，隨時告知手術進展情況，鼓勵病人及時說出術中感受，對患者出現的不適癥狀及時處理和解釋，使病人有安全感。

2.2.2術中并發癥的觀察和處理。介入護士熟練掌握各種儀器、設備的使用，準確嫻熟地完成術中配合，同時加強術中監測。在導管通過瓣膜口或刺激到心室肌時，極易發生各種心律失常，尤其是室性心律失常居多；閉塞血管通過球囊擴張和支架植入后也易發生再灌注性心律失常，應密切監測，發現異常及時提醒醫生根據心律失常類型及時給予處理；在處理左主干病變、分叉病變、鈣化病變、支架后再狹窄病變時由于球囊擴張及支架植入困難容易出現無復流、急性血栓栓塞、血管內膜撕裂致損傷性夾層及冠脈穿孔致急性心包填塞等不良事件的發生[1]，術中應嚴密監測動態心電、血壓的變化及病人有無胸悶、胸痛、呼吸困難、血壓下降等表現，及時發現上述并發癥及時報告緊急處理，208例患者中10例發生各種心律失常，針對心律失常的類型及時作出處理，2例血管迷走神經反射，2例由于疼痛和饑餓刺激致反應性低血壓，經加強補液及給予阿托品0.5mg iv后癥狀緩解，5例病人術中輕微胸痛不適，給予消心痛10mg舌下含服后癥狀緩解，1例手術過程中出現口唇、嘴角發麻，輕微胸悶等碘過敏反應，靜推地塞米松10毫克后癥狀緩解。

2.3術后護理。

2.3.1出血的觀察和護理。高齡患者由于基礎疾病和肝腎功能的影響出血事件的發生率高，因此圍手術期需加強對出血事件的觀察。出血有穿刺口局部出血和使用抗血小板藥物導致的出血，術后穿刺口常規壓迫6-8小時，經股動脈造影者患肢制動24h，沙袋壓迫6-8h，經常檢查穿刺口局部有無滲血及血腫，病人大小便的顏色、性狀，皮膚黏膜的出血情況等。行股動脈穿刺者臥床期間加強大小便的指導，避免不當的排便方式發生股動脈出血或血腫，同時避免尿潴留，對確實不習慣床上排便的患者及時行導尿術，一次放尿不超過500ml：尤其對PCI術后病人，由于雙聯抗凝劑的應用更要加強出血并發癥的觀察，及時的協助醫生調整治療劑量。

2.3.2血管迷走神經反射的預防。是臨床上常見且嚴重的并發癥之一，高齡患者此類并發癥發生率更高，我們根據血管迷走神經發生的原因采取針對性的防范對策。如拔管前積極做好病人心理支持，告知拔管疼痛很少，不會有危險，消除緊張心理，術后立即進食，鼓勵病人多飲水，遵醫囑補充液體，一方面促進造影劑的排泄，防止造影劑腎損害，另一方面提高血容量，防止反應性低血壓的發生，拔管前根據病人對疼痛的耐受可適當追加麻醉劑，同時備好阿托品、多巴胺等急救藥品和器材；拔管時動作輕柔，操作正確，避免大面積強力按壓，按壓力度以觸摸到足背動脈搏動為宜，拔管后嚴密監測病人面色、心率、心律及血壓情況，一旦發生，遵醫囑積極搶救處理，208例中1例高齡患者發生此類并發癥，經積極搶救處理癥狀緩解。

2.3.3心包填塞和急性血栓栓塞的觀察和護理。此類并發癥發生率低，術后入CCU病房，立即上心電監護，嚴密觀察病人動態心電、血壓的變化，作床邊心電圖，了解病人心肌缺血癥狀有無改善，經常詢問病人主訴，一旦發生胸悶、胸痛、呼吸困難、血壓下降等癥狀，立即做床邊心電圖，觀察有無新的導聯出現ST-T的改變，并與術前心電圖做對比，必要時床邊B超，觀察確認有無急性心包填塞和急性血栓栓塞并發癥的發生，一旦發生需分秒必爭的搶救處理，208例中無一例心包填塞和急性血栓栓塞并發癥的發生。

2.3.4外周血管并發癥的觀察及處理。

2.3.4.1經股動脈途徑者。①血栓形成或栓塞：導引鋼絲或導管損傷血管內膜或斑塊脫離，可引起動脈血栓栓塞或者是壓迫動脈穿刺部位不當也可引起動脈血栓形成[1]，術后應密切觀察術側下肢動脈搏動情況，觀察皮膚溫度、顏色、有無疼痛，并與對側下肢作對比，必要時可檢測SPO2，以早期發現下肢缺血情況，一旦發生及時報告處理。②動靜脈瘺：高齡患者血管脆性大、硬化程度高、少數病人因術中穿刺困難，反復穿刺，易形成動靜脈瘺，應定時檢查局部有無連續性雜音，搏動性包塊等。③假性動脈瘤：由局部出血引起，術后減少下肢活動，注意穿刺部位的加壓包扎止血，多可預防發生。

2.3.4.2經橈動脈途徑者。①橈動脈閉塞：發生率低，預防此類并發癥術前需常規作Allen實驗，術中充分抗凝，術后及時解除包扎，術后早期每15至30分鐘觀察患肢一次，以后根據情況每小時放松壓迫器一次，嚴密觀察患肢血運、顏色、橈動脈搏動情況。②橈動脈痙攣：最常見，預防此類并發癥術中需充分麻醉，選擇合適的手術器械，操作中認真細致，必要時經動脈鞘內注入硝酸甘油[2]。③前臂血腫：常因導引鋼絲誤入橈動脈分支血管引發穿孔所致，需在透視下推送導引鋼絲及導管，如果遇到阻力不能強行推送，術后護士要加強觀察，及時識別前臂血腫的發生。一旦發生用彈力繃帶加壓包扎或血壓計袖帶進行壓迫止血，抬高患肢，外敷冰袋。

2.3.5造影劑腎病的預防。老年患者特別是合并糖尿病、腎功能不全的患者，造影前積極給予水化療法，（心功能不全的病人受限制），術后增加補液量，鼓勵病人多喝水，24小時飲水量大于2500ml，增加尿量降低造影劑結晶，減少腎損害，術后積極監測腎功能，記錄24小時尿量，觀察有無尿少、水腫、乏力等表現，監測血糖、血壓，以減少誘因，術后24小時不進食高蛋白飲食，護理人員要細心觀察，加強識別，積極預防，可明顯降低發生率。

3總結

綜上所述，高嶺患者因介入手術圍手術期存在各種風險及不利因素，要求心內科護士必須有高度的責任心和良好的專業素質，針對高嶺患者的特殊的生理、心理、病理的特點，對病人術前、術中、術后的護理問題進行綜合分析，提出預見性的觀察和護理的重點，制訂圍手術期的護理計劃，切實加強高齡患者圍手術期的風險管理，體現以“病人為中心”的理念，實施有計劃、有目的、系統的預見性觀察和護理，才能提高高嶺患者圍手術期的安全性，降低并發癥的發生率。

參考文獻

[1]2010年冠心病介入治療指南解讀

[2]姜鐵民.冠心病PCI并發癥的防治心血管網.第六版.2011，9，ID35042