外傷性脾破裂誤診分析

摘要：目的：討論外傷性脾破裂常見的誤診原因，減少臨床誤診機會，提高外傷性脾破裂的治愈率。

方法：回顧分析我院近年來收治的167例外傷性脾破裂患者的臨床資料。

結果：我院2006年9月至2012年8月167例脾外傷病人的診斷和治療，死亡1人（病人轉入我院已重度休克、腹部叩診濁音、腹穿血性，經搶救無效死亡），有3例誤診或者是貽誤病情。

結論：詳細的病史詢問和體格檢查，輔助檢查正確運用，能明顯減低誤診率，從而提高治愈率。

關鍵詞：外傷脾破裂誤診

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0133-01

脾臟是腹腔臟器中最易受損的臟器，發病率占各種腹部損傷的45%[1]，死亡率也較高，約為20%～25%；外傷性脾破裂沒有明顯的年齡組限，從新生嬰兒到耄耋老年均可發生，尤其以嬰幼兒和老年人因其無法表達或者反應遲鈍而死亡率及誤診率最高；本文回顧我院近6年來收治167例脾外傷病人資料中，有3例誤診或者是貽誤病情，現就該病常見的誤診原因及治療體會報道如下：

1臨床資料

1.1一般資料。167例病人其中0～8歲嬰幼兒11例，9～18歲青少年52例，19～60歲青年及中年87例，60以上17例。其中因為打架或者車禍所致的脾刺傷及挫裂傷約占所有病例的90.4%，平均年齡為34.6歲。

1.2治療情況。167例病人均由急診120拉送入院，入院后根據病人一般情況給予B超檢查、診斷性腹腔穿刺等檢查后給予急診剖腹探查/脾臟切除術或者保守治療，其中誤診或者貽誤病情的3例病人分別為：1例是車碾后會陰大面積撕裂傷并失血性休克病人，急診給予會陰清創縫合及輸血輸液治療后病人血壓不能回升，經B超到手術室會診發現脾破裂，遂行脾切除術，經積極治療病人康復；第2例為夫妻“開玩笑”時扭傷腰部，門診醫生按一般腰肌損傷處理，病人門診觀察時病情加重，急行腹穿發現血性液急行剖腹探查發現脾破裂，行脾部分切除術，經治康復出院；第3例病人為一被人擊打腹部致腹痛病人，入院后首先考慮腹腔臟器損傷，但行腹部B超及腹部多點穿刺無陽性發現，而繼續活動時出現病情加重，再復查B超發現脾包膜下血腫，留院給予保守治療三周后復查B超發現血腫吸收，痊愈出院。

2討論

2.1誤診原因分析。①病人入院時頭部或四肢外傷明顯而生命體征平穩；②病人四肢刀刺傷，失血較多，緊急處理時未能及時行腹部體格檢查；③病人一般情況好，查體無明顯陽性體征，未進一步進行輔助檢查，在觀察過程中出現病情加重甚至休克；④搶救大批病人時，對一些外傷較重而是否合并內臟損傷的警惕不夠；⑤病人入院后考慮腹腔臟器損傷，但行腹部B超及腹部多點穿刺無陽性發現，而繼續活動時出現病情加重。

2.2脾破裂早期正確診斷的體會。①凡遇到外傷的病人，一定要詳細詢問病史，尤其是左腰背區外傷史，要認真做全面的體格檢查；認真仔細的體格檢查，特別是左季肋區檢查，如皮膚擦傷或皮下血腫、肋骨骨折，腹部X線檢查如發現左側肋骨骨折對本病的診斷有很大的幫助；注意觀察血性腹膜炎體征，必要時行肛檢查直腸前壁是否飽滿。②腹腔穿刺作為一種簡單的輔助應列為常規，必要時可做多點穿刺及腹腔灌洗，據報道陽性率高達98%[2]，穿刺時，多選擇右側斜臥位右麥氏點進針，左麥氏點穿刺易于穿刺到血凝塊而誤診。當腹腔穿刺陰性時，注意應仍按脾破裂處理。結合腹腔灌洗術有助于進一步明確診斷。③B超對脾破裂特別是包膜下脾破裂診斷價值較大，在懷疑包膜下脾破裂時B超應列為常規檢查；腹部B超或CT對脾破裂診斷的準確率>90%[3]，B超檢查無創、簡單、迅速、經濟，對腹腔出血、積液的敏感性可、確診率很高且不受病情危重的限制，可作為保守治療、連續動態觀察的重要依據。④動態觀察血壓、脈搏、Hb、HCT的變化。⑤包膜下脾破裂是臨床易誤診的主要類型，以下幾點有助于早期診斷：a.兩次腹痛之間有間歇期；b.脾區有持續性叩擊痛及脾濁音區擴大；c.腹部外傷后持續性低熱；d.左上腹可捫及腫塊；e.B超或CT提示脾包膜下出血；⑥在搶救大批病人或有復合傷時，不要只注意表面傷較重有出血傷口，而對閉合性的內臟損傷更應提高警惕；⑦對診斷不明的病人，在無條件做各種特殊檢查時，一定要動態觀察，若臨床表現及有關化驗數據有剖腹探查指征時，原則上可省去一些特殊檢查，及時手術。⑧腹部CT檢查對診斷脾臟實質的破裂或包膜下的血腫準確率高，但價格昂貴，使用受到限制。

外傷性脾破裂多數進展較快，病情較兇險，可迅速出現休克甚至死亡，因此早期診斷和治療是降低死亡率的有效方法，在脾外傷中以脾包膜下破裂較易誤診，因此對懷疑有脾破裂又無陽性發現者應注意對病人進行動態觀察、限制活動，可明顯減少及降低脾破裂的加重，提高愈后。

參考文獻

[1]華積德.脾外傷的處理.肝膽外科雜志，1997，5（6）：375-377

[2]夏穗生.現代脾臟外科學.南京：江蘇科學技術出版社，1990，57-63

[3]王全華.超聲對腹部閉合性損傷的診斷價值.腹部外科，1998，11：59