外科病房白色念珠菌感染臨床危險因素分析與防治措施

摘要：目的：探討外科病房里白色念珠菌感染的危險因素及防治措施。

方法：回顧分析外科病房2011年1月至2011年12月白色念珠菌感染60例患者的臨床資料。

結果：60例患者各種標本共培養出107株白色念珠菌。

結論：深部真菌感染是影響外科疾病預后的重要因素，外科病人繼發真菌感染不僅與病人嚴重的基礎疾病、高齡等自身因素有關，也與胃腸道外科手術、廣譜抗生素的不合理使用、體內留置導管等外部因素密切相關。術前完善的營養支持、及時合理的手術、術后規范的無菌操作及抗生素的合理使用、白色念珠菌感染后早期積極合理的真菌用藥等是預防和治療外科病房深部真菌感染的重要措施。

關鍵詞：深部真菌感染白色念珠菌外科病房

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0146-02

近年來條件致病念珠菌感染呈逐年上升趨勢，其所致疾病在侵襲性真菌病中占首位，嚴重影響患者的預后。美國報道侵襲性念珠菌病所致年死亡率為0.4/10萬[1]。目前我國侵襲性真菌感染居院內感染的3位～5位，外科是發生率最高的科室。念珠菌廣泛存在于人體和環境中，是人體正常菌群之一，定植于人體與外界相通的各個器官，包括口咽部、鼻咽部、胃腸道、前尿道和陰道等。高危因素存在時，人體內外的條件致病真菌可引起深部真菌感染，以念珠菌最常見。本文對外科病房2011年1月至2011年12月白色念珠菌感染標本患者的臨床資料進行回顧性分析，探討外科病房白色念珠菌感染臨床危險因素與防治措施。

1材料與方法

1.1一般資料。2011年1月至2011年12月，我院外科病房送檢白色念珠菌陽性的60例患者；其中男35例，女25例；年齡38—89歲，結直腸癌10例，肺癌7例，膽囊炎或膽管炎14例，胃癌6例，急性重癥胰腺炎2例，急性腸梗阻3例，闌尾炎16例，疝氣2例。

1.2實驗材料。真菌培養基購自上海科瑪嘉微生物技術有限公司，酵母鑒定板VitekYBC；儀器：Vitec ASM均由法國生物梅里埃公司生產。

1.3方法。①直接涂片檢查：一般采用10%氫氧化鉀溶液或革蘭染色，直接鏡檢芽孢、假菌絲或菌絲行初步診斷，并為下一步真菌培養方法的選擇提供依據。在血液、無菌體液或深部組織中發現真菌成分常可確診。但在痰液或支氣管分泌物、尿液、糞便等非無菌部位檢出真菌成分并不能診斷為真菌感染，需結合組織病理學檢查。②分離培養鑒定：將標本接種于沙氏氏葡萄糖蛋白胨瓊脂培養基，置室溫或35℃培養3-7天，取真菌培養物接種于VitekYBC酵母鑒定板，與Bofile register對照鑒定。血培養陽性為念珠菌菌血癥確診依據，但念珠菌血培養的陽性率較低，僅為50%左右，若采用更先進的血液培養系統陽性率可達70%。若兩個或兩個以上非臨近的無菌部位念珠菌培養陽性可診斷為播散性念珠菌病。痰、尿等非無菌部位念珠菌培養陽性不代表致病。

2結果

2.1白色念珠菌的標本來源及感染部位。檢出的107株白色念珠菌主要來至尿、痰、糞便和咽拭子等標本的真菌培養。感染部位常見于尿道、下呼吸道、消化道及口咽部等。感染部位所分離真菌株的構成比：泌尿道43/107（40%），下呼吸道41/107（38%），消化道9/107（8%）。

2.2廣譜抗生素使用時間。白色念珠菌感染患者均使用過兩種及以上廣譜抗生素，廣譜抗生素使用時間分為<1周、1周-2周、>2周三組，發現抗生素使用>2周占所有白色念珠菌感染患者78.3%。

2.3治療與轉歸。60例外科白色念珠菌感染患者均使用抗真菌治療，并根據藥敏結果調整用藥。56例患者使用氟康唑治療，成人首日800mg/d，以后每日400mg/d，連續2-4周。4例對氟康唑耐藥患者改用兩性霉素B含脂制劑（每日3-5mg/kg）治療。48例患者經治療后痊愈或好轉，12例患者（20.0%）死亡。

3討論

近年來隨著外科醫療技術水平的提高、手術方式和范圍擴大、術后接受抗生素和免疫治療人群增多等因素，深部真菌感染發生率顯著上升，已成為影響外科手術成功率及病死率的重要環節。深部真菌感染的主要致病菌多是條件致病菌，以念珠菌與曲霉最為常見。白色念珠菌作為深部真菌的主要感染菌株，成為影響病人預后的關鍵因素。白色念珠菌感染可能與以下因素有關：病人自身嚴重的基礎疾病、高齡，外科手術指證和范圍的擴大，廣譜抗生素的不合理使用、體內長期留置導管（引流管、靜脈導管、導尿管）等[2]。隨著外科技術的發展、手術根治率的提高、切除范圍較大、危重高齡患者增多、機體免疫功能減退，消化系統惡性腫瘤患者深部真菌感染發生有明顯增加的趨勢[3]，這與患者胃腸道腫瘤等嚴重基礎疾病導致患者營養消耗、免疫力低下及外科手術所致胃腸粘膜屏障受到破壞從而使定植于人體的正常菌群通過粘膜屏障侵入人體有著密切的關系。因此，術前充分的營養支持、及時合理的消化道手術、術后規范的無菌操作、術后免疫增強劑的使用、及時腸內營養促進腸道正常菌群的恢復能夠在一定程度上預防深部真菌感染。60例患者廣譜抗菌藥使用時間>2周者47例，真菌感染前均聯合使用過2種以上廣譜抗生素。人體腸道中固有的菌群可抑制念珠菌的生長，并阻止其對腸粘膜上皮的粘附，廣譜抗生素的長期聯合使用，特別是第三、四代頭孢菌素，碳青霉烯和喹諾酮類，使腸道內正常菌群被破壞紊亂，引起菌群失調，造成腸粘膜屏障的損害，原本定植于胃腸道中的念珠菌數量增加到一定程度時，可穿越腸粘膜屏障而發生移位導致真菌感染。所以深部真菌的感染可能與廣譜抗生素的不合理使用甚至濫用有關。因此，圍手術期間抗生素應用要嚴格掌握適應證，盡早分離出病原菌并做常規藥敏試驗，作為抗生素選藥依據。聯合使用抗生素的患者，應嚴格掌握臨床用藥指征，嚴格掌握預防性使用抗生素的適應證，抗生素使用時間應<2周，并根據藥敏結果及臨床治療效果及時評估抗菌療效，盡可能減低深部真菌的感染率。體內長期留置導管使得皮膚粘膜生理防御屏障失去作用，條件致病菌得以進入機體深部導致真菌感染。針對上述的明顯高危因素的患者，盡量減少侵襲性操作，加強無菌操作及口腔、氣道、尿管、中心靜脈導管、引流管的護理，同時加強醫護人員的手和醫療器械的消毒，減少交叉感染。

因此，臨床上應從病原真菌、患者和抗真菌藥特點等諸方面綜合考慮，早期正確合理選擇使用抗真菌藥物，同時進行藥物的安全性評價，極大程度的降低不良反應的發生率[4]。

參考文獻

[1]Pfaller MA，Diekema DJ.Epidemiology of invasive candidiasis ：a persistent public health problem[J].Clin Microbiol Rev，2007，20（1）：133-163

[2]Cheng MF，Yang YL，Yao TJ，et al.Risk factors for fatal candidemia caused by Candida albicans and non-albicans Candida species[J].BMC Infect Dis，2005，5：22

[3]李著，孫堅，鄧杰，等.腹部大手術術后深部真菌感染的臨床與真菌學分析.中國真菌學雜志，2010，5（5）：286-288

[4]田鑫，滕偉.抗深部真菌感染藥物進展.新疆醫學，2010，40（9）：134-137