不同類型肛瘺手術(shù)治療的臨床療效分析

摘要：目的：探討不同類型肛瘺手術(shù)治療的臨床效果。

方法：回顧性總結(jié)分析163例不同類型肛瘺的臨床資料。低位肛瘺采用單純切開引流術(shù)，高位肛瘺低位切開聯(lián)合高位掛實線，復雜性肛瘺或管道彎曲者采用切開掛線對口引流術(shù)；總結(jié)分析不同類型手術(shù)治療的臨床療效。

結(jié)果：163例肛瘺患者治愈137例，好轉(zhuǎn)19例，無效7例，肛瘺手術(shù)治療的有效率為95.7%。

結(jié)論：手術(shù)是肛瘺最根本的治療方法，不同類型的肛瘺應(yīng)采取不同的手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞：肛瘺手術(shù)治療

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0155-02

肛瘺是肛管或直腸因肛門周圍間隙感染或由于疾病、損傷、異物等病理因素形成的與肛門周圍皮膚相通的一種異常通道，又稱為肛管直腸瘺.因主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常稱為肛瘺（anal fistula，fistula-in-ano）。肛瘺發(fā)病高峰在20～45歲，男性多于女性，可能男性皮脂腺分泌旺盛有關(guān)。肛瘺類型很多，手術(shù)仍然是目前治療肛瘺的主要方法之一[1]。本文回顧性總結(jié)我院2005至2010年我院收治的肛瘺患者資料，分析手術(shù)治療的臨床療效，總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1一般資料。選擇符合診斷標準的163例患者，其中男60例，女20例；年齡17.8～66.6歲，平均38.9歲；病程1.4～19.8年，平均7.4年；全部病例瘺管頂端均超過肛管直腸環(huán)，其中內(nèi)口位于齒線135例，直腸壁28例，診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的肛腸科病證診斷療效標準制定[2]。

1.2治療方法。

根據(jù)肛瘺的病變情況選用以下三種手術(shù)方法：

1.2.1單純切開引流術(shù)適用于低位肛瘺。其方法是：常規(guī)消毒后，在局部麻醉下，將肛瘺的主管、支管以及內(nèi)口的情況，用探針及手指尋查清楚，再將銀質(zhì)有頭探針從瘺管外口輕輕探入，尋找到內(nèi)口后，從內(nèi)口將探針牽出，然后沿探針切開瘺道，瘺管全部敞開后，用刮匙將瘺管壁上的壞死組織刮除，并修剪外口兩側(cè)的皮膚及皮下組織，使之成為口寬底小的平坦傷口，以便引流暢通。手術(shù)完畢后，須仔細止血，傷口處填充凡士林紗條，外墊紗布，膠布固定。

1.2.2切開掛線術(shù)適用于高位肛瘺。術(shù)前探明瘺管分布情況，先將肛門齒線以下的管道采用單純切開法予以切開，齒線以上或通過肛管直腸環(huán)上方的瘺管則采用橡皮筋掛線處理。其方法是用橡皮筋從瘺管外口穿過內(nèi)口，拉緊橡皮筋，緊貼切口及內(nèi)口表面，用止血鉗夾住，在止血鉗下方，用粗絲線扎緊橡皮筋，并以雙重結(jié)扎固定橡皮筋，傷口嵌入凡士林紗條，外墊紗布，膠布固定。

1.2.3切開掛線對口引流術(shù)適用于復雜性肛瘺或管道彎曲者。先在相應(yīng)的內(nèi)口作放射狀切口（主管道引流切口），適當切除或結(jié)扎創(chuàng)口兩側(cè)粘膜部分，使引流暢通。對肛皮線至齒線一段敞開的瘺管，搔扒干凈后支管和主管之間置凡士林紗布或掛線作對口引流，即將外口作一小切口，予以切除，用刮匙反復搔扒，清除管腔內(nèi)的壞死組織，用生理鹽水沖洗后掛入橡皮筋作為引流線，不扎緊，置于管腔內(nèi)，換藥或沖洗創(chuàng)傷口時牽轉(zhuǎn)引流的橡皮筋，使管腔內(nèi)污物排出，并視病情好轉(zhuǎn)拆除對口引流的橡皮筋。

1.2.4術(shù)后處理上述三種術(shù)式。術(shù)后當日需嚴格控制大便，以免引起傷口出血。以后每次大便后用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴20min，再用生理鹽水和滅滴靈液沖洗傷口，內(nèi)口用凡士林紗條引流，創(chuàng)面可先用化腐散外敷，待腐肉化去后，改用生肌散換藥，以促進生肌收口。

2結(jié)果

2.1療效判定標準參照掛國家中醫(yī)藥管理局頒布的肛腸科病證診斷療效標準制定[2]。治愈：癥狀、體征消失，創(chuàng)面愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征改善，創(chuàng)面未愈合；未愈：癥狀、體征無改善。

2.2臨床療效。163例肛瘺患者治愈137例，隨訪6～18個月，隨訪期間無復發(fā)、肛門狹窄變形、肛門缺損、肛門移位及黏膜外翻等后遺癥，肛門功能良好。19例患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)過后續(xù)的綜合治療后全部治愈。首次治療失敗的7例患者，經(jīng)過二次手術(shù)后最終痊愈（見表1）。

3討論

肛瘺作為肛門直腸常見疾病，是由肛腺管的感染導致，多發(fā)生于青壯年，男性比女性多，無法自愈，肛瘺最根本的治愈方法是手術(shù)。按照肛瘺的手術(shù)原則，一是瘺道的根治性，二是肛門功能的完整性，在行瘺道切除的同時最大限度地保護肛門功能；手術(shù)后正確的局部換藥，科學有效的全身治療。

低位肛瘺以肛瘺切除術(shù)為首選，其關(guān)鍵是處理好內(nèi)口，將周圍壞死組織和瘺道徹底切開或切除，不留死腔，確保引流通暢，術(shù)后換藥護理得當，達到一期愈合[3]。

高位復雜性肛瘺的手術(shù)治療仍是肛腸外科的臨床難點之一，如治療不當，可能給患者帶來如肛門畸形、狹窄、遷延不愈、反復發(fā)作、甚至肛門失禁等嚴重并發(fā)癥。所以長期以來，高位復雜性肛瘺的治療一直是眾多學者研究的重要課題[4，5]。近年來，隨著對肛瘺病因認識的逐漸統(tǒng)一，對肛門直腸周圍解剖認識的深入，外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高，復雜性肛瘺的外科治療水平有了明顯的進步，臨床上有各種不同術(shù)式研究報道，如切開掛線術(shù)、切縫內(nèi)口引流術(shù)、瘺管摘除縫合術(shù)、瘺管曠置術(shù)等手術(shù)方式繁多，特別是在徹底清除病灶及對括約肌的保護方面，進步尤為明顯。但迄今為止，對于高位肛瘺，目前國內(nèi)仍多采用中西醫(yī)結(jié)合的切開掛線治療，即肛管直腸環(huán)處的瘺管用橡皮筋掛線，雖然臨床收到良好的效果，但此種方法為了保持斷端有足夠時間粘連固定，必須選擇合適的緊線時間，并控制橡皮筋掛線的緊線力度，以便橡皮筋在適當?shù)臅r間內(nèi)脫落，不致于脫落過快或過慢。如果掛線脫落過快，療程縮短，斷端肌頭固定不牢而回縮，一方面削弱了肛門括約肌的收縮功能，另一方面又因肌肉回縮而使肛門局部瘢痕組織變得寬大，肛門形態(tài)改變較大，使肛管節(jié)制功

能減低，難以控制稀便。并由于炎癥輕重、個體差異和醫(yī)生的技術(shù)能力，松緊度很難掌握，如過早勒開肌肉可致大便失禁。

肛瘺的手術(shù)治療過程中，除了內(nèi)口要正確進行處理，術(shù)后的創(chuàng)面引流也很重要。治療組通過半深縫合，形成內(nèi)高外低坡度，可幫助創(chuàng)面引流，增加了手術(shù)的1次治愈率。肛外創(chuàng)面愈合比肛內(nèi)創(chuàng)面快，通過半深縫合可使肛外創(chuàng)面低于肛內(nèi)創(chuàng)面，利于引流，同時使內(nèi)外創(chuàng)面一起愈合。同時半深縫合要以無死腔作為原則。切口開放引流，可有助降低傷口的水腫，促進傷口愈合，并且能防止創(chuàng)面出血，造成傷口感染。

肛瘺手術(shù)縫合時最擔心傷口出現(xiàn)感染。肛門處的手術(shù)屬于Ⅲ類切口，術(shù)后會因大便而增加感染機率，同時是否感染還和創(chuàng)面引流是否通暢、細菌的種類和數(shù)量以及毒力有關(guān)，另外，患者免疫力也是重要因素。在高位肛瘺手術(shù)中有必要在創(chuàng)緣內(nèi)留置細引流管進行負壓吸引。關(guān)乎手術(shù)成敗的另一個關(guān)鍵問題是術(shù)后的換藥，要避免表面的皮膚過早出現(xiàn)粘連，要讓肉芽組織從基底部往外生長，從下往上進行愈合，確保引流通暢，避免復發(fā)。

參考文獻

[1]任東林.肛瘺治療的手術(shù)方式選擇及評價[J].中華胃腸外科雜志，2007，10（6）：510-511

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京：南京.大學出版社，1996.1，33

[3]劉佐林，敖英，寇強等.切除縫合術(shù)治療低位肛瘺80例臨床觀察[J].海南醫(yī)學，2010，21（10）：35-36

[4]陳朝文.復雜肛瘺的治療[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17（2）：119-121

[5]張俊仲，張培達，舒建廠等.復雜肛瘺術(shù)中保護肛周組織及肛管236例臨床觀察[J].疑難病雜志，2008，7（2）：109-110