癌癥患者應用PICC置管化療的護理體會

摘要：目的：探討經(jīng)外周靜脈中心靜脈笠管（PICC在惡性腫瘤化療中的應用及其護理方法。

方法：96例惡性腫瘤化療病人在盲穿下接受PICC。

結果：92例均穿刺成功，4例穿刺失敗。導管留置時間最長10個月，最短1d，其中10例為停止化療主動拔管，2例為病人不小心導致自動脫管，3例因?qū)Ч芏氯喂堋；熯^程中共發(fā)生靜脈炎8例，穿刺點出血6例，無1例出現(xiàn)皮下硬腫。較傳統(tǒng)淺靜脈化療方法并發(fā)癥明顯減少。

結論：惡性腫瘤患者長時間接受化療時，PICC置管是較好的選擇，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：癌癥患者PICC置管化療護理體會

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0235-01

1臨床資料

1.1一般資料。2011年1月—12月在本科接受PICC置管患者共96例，其中男性63例，女性33例，年齡22—76歲，均為化療患者。置入管的長度為40一45cm，時間最長達10月，最短1天。

1.2材料與操作方法。

1.2.1材料。巴德公司的PICC置管1套、無菌貼膜、20ml注射器2副、5ml注射器1副、生理鹽水100ml瓶、無菌手套2副、消毒洞巾、無菌治療巾2塊、無菌紗布2塊、皮尺1副、繃帶、安爾碘、止血帶、肝素帽、脫敏膠布。

1.2.2操作方法。一般首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈。囑患者取平臥位，選定穿刺點，建立無菌區(qū)域，左手固定皮膚，右手持針穿刺，進針角度為15～30°，見回血后將穿刺針與血管平行繼續(xù)推行1—2cm。固定并保持針芯位置單獨向前推進插管鞘，避免由于推進鋼針造成血管壁穿透，松開止血帶，右手退出針芯，左手食指固定插管鞘，中指壓迫刺點上方以減少血液流出，右手即將導管送入插管鞘內(nèi)并緩慢均勻推進送到15cm時，囑患者頭偏向穿刺側(cè)，并盡量向下顎靠近肩部、防止導管移位，送到需要的長度，退出并撕裂插管鞘，導管露出外約4—5m，抽出導引鋼絲。用20ml注射器抽回血，并用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，修剪導管末端，連接正壓接頭，正壓方法封管，最后用脫敏膠布呈S型或L型狀固定導管，穿刺處可用繃帶包扎防止出血。

2護理

2.1心理護理。PICC管留置于體內(nèi)給患者與家屬帶來心理上的擔憂，因此應針對不同的心理，采用正確的心理指導，將健康教育貫穿治療全過程。置管前認真做好解釋工作，向患者介紹置管的優(yōu)點如：使用PICC可減少頻繁穿刺帶來的痛苦和不適，減少化療藥物對血管的刺激以及可能引起的化療性靜脈炎。還可讓已置管的病人現(xiàn)身說法，解除其心理負擔，積極配合PICC置管。

2.2一般護理。置管后的第1天更換敷料1次，用透明3M貼膜固定，發(fā)現(xiàn)敷料潮濕、脫落、可能污染或患者出汗時及時更換敷料。換藥時注意沿導管的方向由下向上撕開貼膜，以免將導管拔出，換藥時消毒范圍應大于輔料尺寸，先酒精后碘酒，消毒六次（三順三逆），并保持體外導管部分S型彎曲固定，整個過程嚴格執(zhí)行無菌操作，以后每周更換1—2次，并觀察局部有無紅腫，血液滲出及皮下血腫。注射化療藥、抽血、輸血制品及脂肪乳、氨基酸等后必須應用20ml生理鹽水沖管。化療間歇不輸液時，每周一次用生理鹽水沖洗管道并更換敷料和肝素帽。沖管時用不小于10ml注射器抽20ml生理鹽水脈沖式正壓封管。

2.3機械性靜脈炎的護理。置管中共發(fā)生8例靜脈炎，表現(xiàn)為沿靜脈走向出現(xiàn)發(fā)紅，腫脹，疼痛。置管前我們采用生理鹽水加地塞米松5mg和利多卡因5ml各一支浸泡導管，有效減少了靜脈炎的發(fā)生。發(fā)生靜脈炎后囑患者抬高患肢，局部用毛巾熱濕敷，每次30min，每日2—3次；或用硫酸鎂、消炎止痛膏、金黃散調(diào)成糊狀外敷局部4—8h，經(jīng)上處理，2—3d后病人癥狀基本緩解，繼續(xù)帶管治療，使化療順利完成。

2.4導管堵塞。發(fā)生導管堵塞時應先檢查導管是否關閉、打折等，排除以上原因后，應考慮是血凝塊形成所致[1]。本組共發(fā)生3例，采用尿激酶10萬U，用生理鹽水稀釋10ml，用三通管接頭分別接抽尿激酶10ml注射器和空10mI注射器，先用空注射器抽吸，經(jīng)三通接頭調(diào)節(jié)，負壓使尿激酶進人導管內(nèi)，保留15-30min后，將導管中藥液和溶解的血液抽出，若一次不行可重復多次直至通暢。5例堵管患者經(jīng)過20min—2h疏栓后均再通成功，3例疏通失敗給予拔管。

2.5血栓形成。4例患者均表現(xiàn)置管上肢腫脹不適，其中1例主訴同側(cè)腋窩處有疼痛感。1例發(fā)生在手術后；另1例導管開口于鎖骨下靜脈，實驗室檢查示纖維蛋白原升高，凝血酶、凝血酶原時間縮短，抗凝血酶111活性增高，纖溶酶原激活物抑制物升高，a2抗纖溶酶活性升高，證實患者自身處于高凝狀態(tài)。其余2例在靜脈注射兩性霉素B過程中發(fā)生血栓。4例均經(jīng)彩色多普勒確診。另1例血小板降至80×109/L，分析血栓暫時不會脫落即拔管。手術為誘發(fā)血栓形成的因素：且術后臥床而致活動減少增加血栓形成幾率。而兩性霉素B本身易導致血栓形成[2]，故在應用過程中為提高治療效果降低不良反應而需緩慢靜脈注射，同時應用三通管靜脈注射5%葡萄糖，靜脈輸注兩性霉素B時應用精密輸液器，以減少微粒的輸入。發(fā)現(xiàn)液體速度變慢時，及時用負壓溶栓并抽出液體，切勿用力將液體推入血管，以免造成栓子脫落進入體內(nèi)，導致重要臟器栓塞。另外，置管前預充小劑量肝素或肝素涂層導管能夠有效地預防導管內(nèi)血栓形成。置管未達上腔脈，血流速度較慢，易形成纖維蛋白鞘，鎖骨下靜脈血流速度1500ml/min，上腔靜脈血流速度2500ml/min，故中心靜脈置管后應當常規(guī)接受影像學檢查，確保PICC導管尖端位于上腔靜脈內(nèi)。

3體會

PICC是一項方便、有效、創(chuàng)傷小、安全性高的置管技術，自臨床應用以來，已被廣泛用于內(nèi)科重癥監(jiān)護、腫瘤化療及圍手術期的胃腸外營養(yǎng)等，取得了良好的臨床PICC導管技術的應用，給腫瘤治療開辟了一條新的靜脈給藥途徑。在腫瘤病人的化療、搶救和高營養(yǎng)的能量支持治療中有較高的臨床價值，同時也提高了腫瘤病人的生存質(zhì)量，延長了病人的生命，減輕了護士工作量，提高了病人滿意度。因此，在腫瘤化療病人中提倡早期使用PICC，并正確的使用和維護，可以避免并發(fā)癥的發(fā)生，延長置管時間，使其能更好更廣泛地在臨床使用。

參考文獻

[1]張?zhí)m香，姜珍，謝玉娟.PICC在腫瘤化療中應用及護理體會[J].中國交通醫(yī)學雜志，2005.19（1）：93一94

[2]刁永書，李虹，等.腫瘤患者PICC致靜脈血檢的原因分析和護理[J].中國實用護理雜志，2005，21（6）：3一5

[3]張靜.PICC在內(nèi)科重癥監(jiān)護中的應用及現(xiàn)察[J].護士進修雜志，2002，17（10）：785一786