重癥急性胰腺炎患者臨床護理要素

摘要：重癥急性胰腺炎是一種急性全身消耗性疾病，機體呈高代謝狀態(tài)，能量消耗高于正常水平的20%-50%；早期全胃腸外營養(yǎng)支持不僅可維持機體營養(yǎng)狀況，提高患者對各種創(chuàng)傷的耐受性；還可減少胰腺分泌、促進胰瘺愈合，同時對于疾病惡化的病理過程有阻斷作用；當(dāng)患者全身狀況改善、胃腸功能恢復(fù)、無胰腺繼續(xù)壞死和腹腔內(nèi)感染病灶時，應(yīng)盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)；階段性營養(yǎng)支持及精心護理，不僅可改善患者的營養(yǎng)狀況，提高機體免疫功能，而且可降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，促進康復(fù)。

關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎護理要素

【中圖分類號】R47【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0283-02

重癥急性胰腺炎的發(fā)病機制主要是胰液對胰腺及其周圍組織自身消化的結(jié)果。此外胰蛋白酶等大部分胰酶在分泌時以不激活的狀態(tài)存在，即以酶原的形式存在，這時胰酶無自身消化作用。正常防御功能可能會遭到破壞，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增加、腺泡破裂，暴發(fā)性地釋放出所有胰酶，包括蛋白酶、脂肪酶和淀粉酶等，從而造成了胰腺酶性的自身消化。同時胰腺本身的壞死組織分解溶化后可產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，使周圍血管張力降低，加上胰周大量液體滲出、血容量銳減、血壓下降均可進一步造成循環(huán)功能紊亂及腎臟損害。壞死毒素中尚有心肌抑制因子和休克肺因子，可以引起心、肺功能的損害。各器官功能障礙還可涉及肝臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。筆者總結(jié)分析我院近期收治急性重癥胰腺炎病歷資料，談?wù)勁R床診治與護理要素。

1治療與護理

1.1一般治療。患者入院后首先接受常規(guī)治療，包括補充血容量、營養(yǎng)支持、應(yīng)用抗生素、吸氧及呼吸支持等；抑制胰腺外分泌，包括禁食、胃腸減壓、應(yīng)用H+質(zhì)子泵抑制劑、制酸劑及生長抑素等；腹腔滲液多者行腹腔灌洗和（或）短期腹腔置管引流，去除腹腔內(nèi)毒性物質(zhì)；定期動態(tài)檢查，及時發(fā)現(xiàn)和治療心、肺、腎等器官功能障礙及胰腺感染等。

1.2護理措施。急性重癥胰腺炎患者往往因劇烈疼痛和禁食而痛苦不堪，希望醫(yī)護人員能迅速解除其痛苦，由于不能進食認(rèn)為就不能補充營養(yǎng)，恢復(fù)體力，然而進食又會加重病情，加重腹痛。護理人員接待時需嚴(yán)肅認(rèn)真，干脆利落，給患者以信賴感，和藹可親，耐心細(xì)致，動作輕柔，給患者親切感；此類患者醫(yī)療費用比較高，心理負(fù)擔(dān)較重，在給予積極治療的基礎(chǔ)上應(yīng)給予耐心解釋治療方法及鼻飼的重要性，告之腸內(nèi)營養(yǎng)的費用較之使用消炎藥、手術(shù)療法和腸外營養(yǎng)大大降低；可以減少住院天數(shù)，降低住院費用。密切觀察患者全身情況、生命體征變化，注意對生化指標(biāo)的監(jiān)測，準(zhǔn)確記錄24h出入量，其中包括每日注入的營養(yǎng)液名稱、濃度、劑量、注入時間、患者有無腹痛、誤吸等不良反應(yīng)，并根據(jù)患者的各項檢查回報，遵醫(yī)囑及時調(diào)整營養(yǎng)液配制。

2營養(yǎng)支持療法

2.1營養(yǎng)液。TPN制劑：20%英利匹特、樂凡命、安達(dá)美、水樂維他、維他利匹特等；EEN制劑：主要為要素膳營養(yǎng)Elental。令患者仰臥，頭高位，按常規(guī)下胃管法將管道置于胃內(nèi)（共約70cm），由于重力作用，一般經(jīng)24h后，管頭會降到空腸，或在胃鏡引導(dǎo)下將鼻空腸管直接置入空腸。營養(yǎng)管應(yīng)放在近端空腸距Treitz韌帶30cm以上。本組病例經(jīng)拍腹平片證實，管道末端均到達(dá)空腸。TPN階段，在綜合治療措施中，讓胰腺休息是其中的重要環(huán)節(jié)，但又要保證機體的營養(yǎng)供給，故在糾正血流動力學(xué)異常、高血糖及電解質(zhì)紊亂后，應(yīng)盡早給予PN，我科在24h一般治療同時即給予TP；經(jīng)24-48h觀察，血流動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，沒有腹內(nèi)高壓；胃腸功能已恢復(fù)，沒有腸梗阻，即給予EN。觀察患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療后有無腹痛、腹脹加重和腹瀉及惡心嘔吐情況；以吸痰或口腔分泌物發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)液判斷胃內(nèi)反流情況；腸內(nèi)營養(yǎng)前后血、尿淀粉酶、血清白蛋白和血紅蛋白的變化。

2.2營養(yǎng)液的配制。營養(yǎng)液的配制在PN營養(yǎng)室空氣層流臺進行，配制后，要求在24h內(nèi)輸完；輸液前后均用0.5%碘伏消毒肝素帽、導(dǎo)管接頭，避免細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管污染，減少并發(fā)癥發(fā)生。PN操作不當(dāng)，可以引起導(dǎo)管污染、堵塞、脫落、出血等并發(fā)癥。為此，對每例深靜脈穿刺的患者每日用0.5%碘伏消毒穿刺部位皮膚，保持局部清潔干燥。輸完營養(yǎng)液后，用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，防止堵塞，同時交代患者翻身轉(zhuǎn)頭時注意導(dǎo)管同步運動。實施EN前試滴1-2天等滲葡萄糖鹽水，若無明顯不良反應(yīng)即可輸注營養(yǎng)液。營養(yǎng)液的濃度及量應(yīng)逐漸增加，濃度從5%逐漸增至20%-25%，量從250ml/d逐漸增至1500-2000ml/d，滴速可由30ml/h開始逐漸升至100-150ml/h，輸注過程要保持恒速，以免因腸道滲透壓突然改變而導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹痛和腹脹。口服飲食應(yīng)從流質(zhì)逐漸過渡到普食，少量多餐，且要保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和微量元素，避免進食辛辣、刺激性及生冷和易膨脹食品。為補充口服量的不足，筆者在第1-3天同時實施EN。

3小結(jié)

急性胰腺炎引起的呼吸系統(tǒng)病變按其發(fā)展經(jīng)過與嚴(yán)重程度，早期呼吸功能不全，以低氧血癥為主要特點，低氧血癥的出現(xiàn)與急性胰腺炎的發(fā)病因素、嚴(yán)重程度、病人年齡、血淀粉酶值、血鈣值等無關(guān)。急性胰腺炎初次發(fā)作者低氧血癥較多見，有56%-70%的急性胰腺炎病人在入院48小時內(nèi)做血氣分析時發(fā)現(xiàn)PaO2<9.3kPa[1]。此為早期呼吸功能不全診斷的惟一依據(jù)，但其肺部癥狀可不明顯，部分有呼吸加快、換氣過度或呼吸性堿中毒等表現(xiàn)。X線檢查大多數(shù)為陰性，可伴有PaCO2降低。若做通氣功能檢查可顯示肺活量降低、肺順應(yīng)性降低和氣道阻力增加，但此時病人多難于接受此類檢查。經(jīng)治療后，低氧血癥多于l周內(nèi)消失，若延誤診斷和治療則可發(fā)展為急性呼吸衰竭。因此，對急性胰腺炎病人應(yīng)密切監(jiān)測血氣變化，并早期給予吸氧等治療；發(fā)病48小時后急性胰腺炎的癥狀及低氧血癥均無改善者，有30%-60%可出現(xiàn)明顯肺部并發(fā)癥，如肺水腫、胸腔積液等，病人逐漸出現(xiàn)呼吸困難、脈速等表現(xiàn)。急性呼吸窘迫綜合征為急性胰腺炎最嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，見于15%-20%急性胰腺炎病人，通常發(fā)生于病程的2-7日，但也可在早期即迅速出現(xiàn)。大多數(shù)臨床經(jīng)過表明急性胰腺炎可能會引起ARDS，而ARDS又可使急性胰腺炎的病變進一步惡化，進而加重ARDS，晟終形成一種惡性循環(huán)，給治療造成困難，應(yīng)注意預(yù)防及早期治療。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南草案.胃腸病學(xué)，2008，9（2）：110