談談重型顱腦損傷患者的診治與護理

摘要：顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷，傷后昏迷6小時以上或再次昏迷者為重型顱腦損傷；醫護人員要掌握顱腦損傷患者病情特點，依照識別評估相關護理風險，制定護理風險控制措施，護理風險管理組織控制實施及評價總結顱腦損傷患者護理風險管理模式，采用必要且可行的經濟手段和技術措施對風險加以處理，大大降低了顱腦損傷患者護理風險發生率。

關鍵詞：顱腦損傷患者護理重癥監護措施

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0300-02

重型顱腦損傷表現為意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發作、肢體癱瘓、感覺障礙、失語及偏盲等。顱底骨折可出現腦脊液耳漏、鼻漏；腦干損傷出現意識障礙、呼吸循環障礙、去大腦強直，嚴重時發生腦疝危及生命。重型顱腦損傷以緊急搶救、糾正休克、清創、抗感染及手術為主要治療原則。為降低顱腦損傷患者護理風險的發生率，為病人提供安全的、有序的優質護理，筆者就重型顱腦損傷患者病情特點、容易出現的護理風險做出了回顧與分析，報告如下。

1急救護理

重型顱腦損傷以緊急搶救、糾正休克、清創、抗感染及手術為主要治療原則；癥狀觀察及護理首先了解病人受傷時間、原因、病情發展過程等。嚴密觀察病人生命體征及意識、瞳孔、肢體活動情況，特別應注意病人有無休克、顱內出血、腦疝、機體其它部位的合并癥。首先，迅速建立靜脈通道，對腦疝病人立即靜脈滴注脫水藥；對疑有顱內血腫的病人做好術前準備工作。保持呼吸道通暢，顱腦損傷病人多伴有不同程度的意識障礙，故應采取側臥位或平臥位，頭偏向一側，以利于呼吸道分泌物排出，防止嘔吐物誤吸引起窒息；舌后墜阻塞呼吸道時應放置導氣管或用舌鉗將舌拉出，必要時可行氣管切開。糾正休克，開放性顱腦損傷時引起失血性休克，應使病人保持平臥、注意保暖、補充血容量。當病人休克得到初步糾正，生命體征相對平穩后方可轉送；當合并其它臟器損傷和骨折時，應先初步處理合并癥再轉送，轉送中應準備好急救物品，并嚴密監測生命體征、意識、瞳孔、肢體活動、傷口情況，保持呼吸道通暢。

2圍手術期護理

術前術后均應抬高床頭15-30度，以利靜脈回流，減輕腦水腫，有腦脊液鼻漏者，需半坐臥位；有腦脊液耳漏者，以頭偏向患側為宜，以便引流，防止腦脊液逆流造成顱內感染。開放性顱腦損傷應及時清創及常規應用抗生素；有腦脊液耳、鼻漏者，要注意保持耳、鼻孔及口腔的清潔，盡可能避免挖鼻孔、打噴噎和咳嗽，嚴禁阻塞，用水沖洗耳、鼻及經鼻吸痰和插胃管，以免引起逆行感染，每日測體溫4次，密切觀察有無顱內感染征象。感染或腦干損傷均可引起高熱，應查明原因。體溫高時應及時給予降溫，保持體溫在正常或接近正常范圍內。可采用藥物及物理降溫兩種方法；對中樞性高熱多以物理降溫為主。加強基礎護理，防止并發癥的發生：對于昏迷病人要注意保暖，定時拍背排痰，清理呼吸道，預防墜積性肺炎，按時給予翻身，保持床單清潔干燥，每日按摩骨突部位，做好皮膚護理，預防褥瘡的發生。躁動病人謹慎使用鎮靜藥，應由專人看護，給予適當約束，防止墜床及意外發生。冬眠療法是采用冬眠藥物和物理降溫的方法使機體處于低溫狀態。廣泛腦挫裂傷，腦干、丘腦下部損傷伴有中樞性高熱者，采用此療法，以達到鎮靜、安眠、降低腦組織新陳代謝，提高腦組織對缺氧的耐受力，以保護受傷腦組織，減輕腦水腫。

3制定顱腦損傷患者護理風險管理計劃

護理人員在對臨床工作中對顱腦損傷患者可能存在的風險要有充分認識，明確風險可能發生的因素、可能發生的環節，有預見性的建立護理風險評估表，將怕出錯的意識，積極轉變為哪里可能出錯，對入住的顱腦損傷患者護理風險有了初步的識別與評估，就應制定相應有效的解決策略，一旦出現相應的風險，能夠及時采取針對性的補救措施，從而避免危害發生，降低風險造成的損害。

4建立健全護患溝通制度

顱腦損傷患者大多意外發病，且病情危、重、急、險，入院初期患者及家屬對醫院環境陌生，極度緊張，對醫護人員即充分依賴又持懷疑態度，此時他們大多希望得到全體醫護人員語言及行動上的重視，此時接診護士稍不注意就會引發護患糾紛，招致患者投訴態度不好、病情觀察不到位、護士操作技術欠缺等。建立健全護患溝通制度，要求護士態度和藹，禮貌待人，服務熱情，換位思考，體驗式服務；護士要求自己多聽患者或家屬說幾句，多對患者或家屬說幾句；掌握患者的病情變化、檢查結果、治療情況，掌握患者醫療費用情況；留意患者及家屬溝通后的情緒變化，留意患者及家屬對疾病認知及醫療期望值，留意學會自我控制；護理人員避免使用刺激性語言和詞匯，避免使用對方不易理解的專業詞匯，避免刻意改變和壓制對方情緒，避免強迫對方接受事實；做好預防性溝通，交換性溝通，集體溝通，書面溝通，協調統一溝通。在搶救過程中，規定開放靜脈通道、準備供氧吸痰裝置、準備床單位、剃光頭、備血、配送急查頭顱CT等需由哪個班次完成以縮短搶救時間，做到分工明確，團結協作，加強與輔檢科室的溝通與聯系，及時得到患者輔檢結果的反饋并及時告知患者及家屬。

5做好意外事件評估與預防

顱腦損傷患者有的神志不清，有的神志恍惚，有的躁動不安，陪護人員稍有不慎就會導致患者墜床、跌倒、燙傷或走失，偶爾停水停電也會導致搶救設備如呼吸機、心電監護儀等使用中斷，使用中的中心吸痰器、中心供氧裝置出現故障等。建立健全健康教育制度，加強陪護人員的知識培訓，要有預見性護理措施，對躁動的顱腦損傷患者使用護欄、約束帶，對昏迷、年老、反應低下顱腦損傷患者使用熱水袋時注意水溫控制，對顱腦損傷導致精神障礙患者家屬給予高危風險預見性告知，使用呼吸機、心電監護儀設備前檢查儲備電源的完好性，備好電動吸引器、醫用筒裝氧，做到班班交接，當班人員熟知備用醫療器械備用現狀，保證特殊情況下及時到位。建立健全業務學習制度，加強醫護與耦合，要求護理人員掌握風險管理4要素：同情、交流、能力、表格化，要求年資高的護士、神經外科學科主任準備有關顱腦損傷患者觀察與護理的課件，如顱腦損傷患者的搶救與應急措施、如何觀察顱腦損傷患者的病情變化、顱內出血保守期治療患者的病情觀察、顱腦損傷患者氣管切開護理，危重患者的護理記錄等等，并在學習中進行討論，以提高護理技術水平和職業道德修養，提高護士基本素質和識別護理風險的能力，提高醫護溝通效果，增強患者及家屬對護士的信任取得其配合并參與到治療疾病中。