不同椎弓根定位法治療胸腰椎骨折60例分析

摘要：目的：分析不同椎弓根定位法治療胸腰椎骨折的療效。

方法：對60例胸腰椎骨折用不同定位法定位治療。

結果：60例均獲得4 ～36個月隨訪，平均16個月，椎弓根釘斷裂1例，均無椎弓根釘脫出或松動。術中一次置釘成功率分別為：人字嵴定位法者為98%，采用橫突定位法者為92%，采用棘突定位法者為93%。

結論：人字嵴定位法定位較準確，一次置釘成功率較高。

關鍵詞：椎弓根人字嵴橫突棘突定位法置釘成功率

【中圖分類號】R-3【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0388-02

椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折是目前最理想而廣泛應用的方法，椎弓根內固定手術的關鍵是掌握好進針點及進針角度，準確、安全的將椎弓根螺釘擰入椎體。筆者自2004年7月～2010年12月共對60例胸腰椎骨折采用不同椎弓根定位法進行治療，現分析報告如下：

1臨床資料

1.1一般資料。本組60例，男40例，女20例。年齡：20歲～65歲，平均38歲。致傷原因：高處墜落傷26例，重物砸傷24例，車禍傷10例。60例中50例為單節段椎體骨折，10例為多節段椎體骨折；其中胸椎26例（T116例T1220例），腰椎34例（L120例，L29例，L34例，L41例）；其中爆裂骨折26例，合并截癱8例（胸椎3例，腰椎5例），脫位3例，并發多部位骨折4例，椎管減壓45例。

1.2手術方法。采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉后，患者俯臥位，C型臂透視機確定傷椎，以傷椎為中心，逐層切開暴露棘突、椎板、上下關節突及橫突根部，確定進針點后，用開口器開孔，探子反復探查孔壁，確定完整無損后插入定位導針，C型臂X線機再次確定導針位置、方向，見導針位置、角度良好后旋入合適長度、直徑的椎弓根螺釘，適當延長恢復椎體前后緣高度及生理曲度，傷椎復位固定后對椎管壓迫伴脊髓損傷的行后路椎管減壓。

1.3定位方法。采用人字嵴定位方法定位30例、橫突定位法定位12例、棘突定位法定位18例。人字嵴定位法即以上關節突基底、橫突及椎板外側緣的交匯點為進針點，此交匯點類似于“人”字頂部，故稱之為“人字嵴”，以人字嵴頂點為進針點。橫突定位法即以橫突中軸線與關節突垂線的交點作為進針點。棘突定位法即以棘突根部與上關節突外側垂線為基本定點，T10～12選在此點上方5mm，L1～4正選在此點，L5選在此點下方5mm。

1.4進針角度。TSA角即椎弓根的長軸線與棘突到椎體前緣的垂直線之間的夾角，其一般規律為：T10～12為0～5°，L1為5°，L2為5～10°，L3為10°，L4為10～15°，L5為15°[1]。SSA角即矢狀面椎弓根植入角度，應保持與椎體上下板平行。

2結果

60例均獲得4～36個月隨訪，平均16個月，椎弓根釘斷裂1例，均無椎弓根釘脫出或松動。術中一次置釘成功率分別為：人字嵴定位法者為98%，采用橫突定位法者為92%，采用棘突定位法者為93%。對于一次置釘不成功者在C臂透視后分析定位不滿意原因，在重新改變進針點或進針角度后均獲得滿意位置。

3討論

椎弓根是椎板、上下關節突的會合點。椎弓根內側與脊髓硬脊膜囊有2～3間距，神經根緊靠椎弓根下切跡，螺釘鉆入椎弓根時要防止損傷該危險區。Louis指出腰神經根只占椎間孔的前上1/3，椎弓根的上方和外側區是安全區[2]。故椎弓根螺釘的植入應遵循“靠上不靠下，靠外不靠內”的原則，勿傷及神經根及硬脊膜[3]。由于椎弓根窄小，只能容納1根椎弓根釘，因此要盡量做到一次鉆孔成功，多次鉆孔可導致椎弓根皮質破裂或穿透、椎弓根釘把持力下降，出血增多，更加影響術野，錯誤的進針可導致嚴重的并發癥，如：脊髓及神經根損傷、大血管損傷等，因此正確的找到椎弓根標志，確定螺釘的入點及進針方向，確保一次置釘成功極為重要。

3.1關于定位方法的討論。目前脊椎椎弓根定位的方法繁多。橫突定位法暴露較大，出血相對較多，這種方法并不準確[3]，容易導致進釘位置偏下，造成椎弓根下緣皮質破裂及神經根損傷。而且如橫突缺如可造成定位標志喪失，橫突不對稱，橫突過小及橫突肥大均可造成定位錯誤，特別是L5橫突變異性肥大最多見，易造成定位失敗，優點是易于掌握。棘突定位法以棘突上緣根部與關節突中線為基本定點，定點偏內，易穿破內側皮質到椎管內，進針時TSA角度小，釘子的抗拔出力小，另外當棘突骨折，骨破壞時也可使此標志喪失，優點在于引用定位方便、剝離小[4]。人字嵴定位法人字嵴結構恒定存在，變異少，其出現率94.8%，且不受退變影響，人字嵴頂點位于或接近椎弓根中心，不需過多地顯露橫突和關節突關節，但對于初學者不易辨認、掌握。對于因定位標志不清，難以辨認者筆者認為可通過采用多種定位法相互參考，互相確認椎弓根進釘點的綜合定位方法，確定進釘點。

3.2關于進針角度的討論。椎弓根螺釘進針方向對于正確擰入螺釘也至關重要，螺釘內固定應該以接近或在椎弓根中軸線上進釘最為理想。如TSA角度過大則螺絲釘有可能進入椎管，損傷脊髓；如TSA角度過小，則螺釘易從椎體前方破出，損傷腹腔內臟器，使螺釘把持力降低。SSA角以椎弓根長軸線與椎體上下板平行為0°，斜向上板為正角，斜向下板為負角。正角過大，則螺絲釘易穿過上板進入椎間盤，引起椎間盤退行性變。如負角過大，則難于重建生理彎曲，影響復位效果，且螺絲釘進入椎體骨質較疏松區域，影響內固定穩定性[5]。

參考文獻

[1]邱貴興，戴尅戎.骨科手術學.第3版.人民衛生出版社，413

[2]邱貴興，戴尅戎.骨科手術學.第3版.人民衛生出版社，405

[3]王亦璁.骨與關節損傷.第4版.人民衛生出版社，1085

[4]朱華，肖宇明，等.改良棘突法經椎弓根內固定治療胸腰椎骨折.骨與關節損傷雜志，2008，23（6）512

[5]邱貴興，戴尅戎.骨科手術學.第3版.人民衛生出版社，414