切開復位內(nèi)固定治療雙踝骨折

摘要：目的：報告采用切開復位內(nèi)固定治療雙踝骨折的效果及其評價。

方法：2009年06月至2011年3月，對40例雙踝骨折采用切開復位內(nèi)固定進行治療。

結(jié)果：本組40例均得到隨訪，隨訪時間12-24個月，平均17個月。骨折均愈合，愈合時間最短7周，最長18周。療效評定參照Baird-Jackson標準，其中優(yōu)24例，良8例，中5例，差3例，優(yōu)良率80%。

結(jié)論：雙踝骨折的手術(shù)治療根據(jù)骨折類型選擇恰當?shù)氖中g(shù)方法和固定方式，可以取得較好療效。

關(guān)鍵詞：雙踝骨折切開復位內(nèi)固定

【中圖分類號】R-3【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0391-02

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床中最為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。而雙踝骨折是較為嚴重的踝關(guān)節(jié)骨折，治療不當，將導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響患者的生活質(zhì)量。自2009年6月-2011年03月，筆者采用手術(shù)治療雙踝骨折共40例，取得較好療效。

1資料與方法

1.1一般資料。本組40例，其中男28例，女12例。年齡18-68歲，平均45.1歲。車禍傷12例，墜落傷5例，走路扭傷23例。單側(cè)38例，雙側(cè)2例。單純踝關(guān)節(jié)骨折36例，合并其他部位骨折4例。按Lauge-Hansen骨折分型標準[2]：旋后-內(nèi)收型9例，旋后-外旋型23例，旋前-外展型3例，旋前-外旋型5例。傷后至手術(shù)時間1-5天。空心螺釘治療內(nèi)踝骨折、鋼板內(nèi)固定治療外踝骨折32例，張力帶鋼絲治療內(nèi)踝骨折、鋼板內(nèi)固定治療外踝骨折8例。

1.2手術(shù)方法。患者取仰臥位，硬腰聯(lián)合麻醉。驅(qū)血，上止血帶。以外踝骨折線為中心，取外側(cè)或外側(cè)偏后入路。注意保護腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)，顯露外踝骨折端，清除斷端間瘀血塊與軟組織，將外踝骨折解剖復位，用解剖鋼板固定。直行切口暴露內(nèi)踝骨折端，注意保護大隱靜脈，清除斷端間瘀血塊與嵌插的軟組織，直視下用復位鉗或巾鉗配合將內(nèi)踝骨折解剖復位，選擇合適長度之上肢空心拉力螺絲釘1-2枚固定。內(nèi)踝骨折塊小，難以用空心釘固定者采用張力帶鋼絲固定。內(nèi)外踝固定后常規(guī)行腓骨牽拉試驗檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。合并下脛腓聯(lián)合分離者，在踝關(guān)節(jié)上方4cm處置入三層皮質(zhì)之下脛腓螺釘，糾正脛腓下端分離。

1.3術(shù)后處理。術(shù)后采用支具外固定，固定踝關(guān)節(jié)于背伸90°，防止發(fā)生馬蹄足畸形。術(shù)后第2天行足趾屈伸活動，術(shù)后3周行踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，4-6周復查X線片并可扶雙拐下地活動，8周后根據(jù)X線情況部分或完全負重。

2結(jié)果

本組40例均得到隨訪，隨訪時間12-24個月，平均17個月。骨折均愈合，愈合時間最短7周，最長18周。療效評定參照Baird-Jackson標準[3]，從疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、影像學檢查結(jié)果等來判定。其中優(yōu)24例，良8例，中5例，差3例，優(yōu)良率80%。

3討論

踝關(guān)節(jié)解剖的特殊性決定了對踝關(guān)節(jié)骨折的治療較其他部位要求更高。有學者[4]指出距骨向外移位1mm，脛距關(guān)節(jié)面接觸面積將減少達42%；移位2mm，將減少80%以上。局部關(guān)節(jié)面承受的壓力大大增加，軟骨面受損，形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，引起關(guān)節(jié)疼痛。因此現(xiàn)在很多作者認為對于不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)進行切開復位內(nèi)固定，以求準確解剖復位，牢固固定。

雙踝骨折時我們一般首先復位和固定外踝骨折，因為外踝是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵，腓骨精確復位固定后能夠有效防止距骨的外移，同時外踝解剖復位后，內(nèi)踝骨折多能自行復位或很容易復位。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)外踝難以滿意復位，應(yīng)注意是否有下脛腓前韌帶卷入腓骨斷端或三角韌帶卷入踝穴內(nèi)，將之清理后，復位將非常容易。內(nèi)踝的切口現(xiàn)在我們多選用直行切口，過去通常選取偏前或偏后的弧形切口，其損傷大隱靜脈的可能性都較直行切口為高，同時直行切口我們發(fā)現(xiàn)并不影響骨折斷端的暴露及空心釘?shù)闹萌搿?nèi)踝骨折固定應(yīng)選上肢空心拉力螺釘，如骨折塊過小或較為粉碎，應(yīng)選用克氏針張力帶鋼絲固定。對于骨折線近乎垂直于脛距關(guān)節(jié)面的內(nèi)踝骨折，我們認為單純空心螺釘并不是非常適合的固定方式，其加壓方向難以與骨折線向垂直，難以有效加壓，甚至有時加壓后反而會造成骨折的移位。此時應(yīng)選用脛骨遠端內(nèi)側(cè)鎖定板進行固定。

對于下脛腓聯(lián)合應(yīng)如何處理臨床上爭論一直較多，有學者認為踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴于內(nèi)踝、外踝及下脛腓聯(lián)合三個結(jié)構(gòu)，如果內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)通過復位內(nèi)固定獲得穩(wěn)定，則無需固定下脛腓聯(lián)合[5]。這與筆者的觀點一致。當然我們認為術(shù)中行腓骨牽拉試驗是最有效地判定方法，如果內(nèi)、外踝骨折復位固定后腓骨遠端仍可有超過2mm以上的外移，則需用下脛腓螺釘進行固定。而螺釘置入的位置，我們認為應(yīng)位于踝關(guān)節(jié)上方4cm處，此處位于下脛腓韌帶以上，如平下脛腓聯(lián)合水平置入，有骨碎屑進入下脛腓聯(lián)合，發(fā)生下脛腓韌帶骨化的可能，影響踝關(guān)節(jié)的功能，至于應(yīng)三層還是四層皮質(zhì)固定，我們認為一般來說三層皮質(zhì)已經(jīng)足夠。

本組患者的實踐證明，切開復位內(nèi)固定治療雙踝骨折具有復位準確、固定牢靠、療效滿意的優(yōu)點，但只有術(shù)前仔細研究受傷機制，認真選擇病例，完善的術(shù)前計劃、手術(shù)過程中的仔細操作及妥善的術(shù)后處理，才能真正達到理想的治療效果。

參考文獻

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[3]Baird RA，Jackson ST. Fractures of the distal part of the tibula with associated disruption of the deltoid ligment： Treatment without repair of the deltoid ligment. J Bone Joint Surg （Am），1987，69：1346-1352

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[5]王軍強，王滿宜.重視脛骨和腓骨骨折的規(guī)范治療[J].中國骨傷，2009，11：803