切開復位內固定治療雙踝骨折

摘要：目的：報告采用切開復位內固定治療雙踝骨折的效果及其評價。

方法：2009年06月至2011年3月，對40例雙踝骨折采用切開復位內固定進行治療。

結果：本組40例均得到隨訪，隨訪時間12-24個月，平均17個月。骨折均愈合，愈合時間最短7周，最長18周。療效評定參照Baird-Jackson標準，其中優24例，良8例，中5例，差3例，優良率80%。

結論：雙踝骨折的手術治療根據骨折類型選擇恰當的手術方法和固定方式，可以取得較好療效。

關鍵詞：雙踝骨折切開復位內固定

【中圖分類號】R-3【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0391-02

踝關節骨折是臨床中最為常見的關節內骨折[1]。而雙踝骨折是較為嚴重的踝關節骨折，治療不當，將導致創傷性關節炎，影響患者的生活質量。自2009年6月-2011年03月，筆者采用手術治療雙踝骨折共40例，取得較好療效。

1資料與方法

1.1一般資料。本組40例，其中男28例，女12例。年齡18-68歲，平均45.1歲。車禍傷12例，墜落傷5例，走路扭傷23例。單側38例，雙側2例。單純踝關節骨折36例，合并其他部位骨折4例。按Lauge-Hansen骨折分型標準[2]：旋后-內收型9例，旋后-外旋型23例，旋前-外展型3例，旋前-外旋型5例。傷后至手術時間1-5天。空心螺釘治療內踝骨折、鋼板內固定治療外踝骨折32例，張力帶鋼絲治療內踝骨折、鋼板內固定治療外踝骨折8例。

1.2手術方法。患者取仰臥位，硬腰聯合麻醉。驅血，上止血帶。以外踝骨折線為中心，取外側或外側偏后入路。注意保護腓淺神經及腓腸神經，顯露外踝骨折端，清除斷端間瘀血塊與軟組織，將外踝骨折解剖復位，用解剖鋼板固定。直行切口暴露內踝骨折端，注意保護大隱靜脈，清除斷端間瘀血塊與嵌插的軟組織，直視下用復位鉗或巾鉗配合將內踝骨折解剖復位，選擇合適長度之上肢空心拉力螺絲釘1-2枚固定。內踝骨折塊小，難以用空心釘固定者采用張力帶鋼絲固定。內外踝固定后常規行腓骨牽拉試驗檢查下脛腓聯合的穩定性。合并下脛腓聯合分離者，在踝關節上方4cm處置入三層皮質之下脛腓螺釘，糾正脛腓下端分離。

1.3術后處理。術后采用支具外固定，固定踝關節于背伸90°，防止發生馬蹄足畸形。術后第2天行足趾屈伸活動，術后3周行踝關節主動屈伸鍛煉，4-6周復查X線片并可扶雙拐下地活動，8周后根據X線情況部分或完全負重。

2結果

本組40例均得到隨訪，隨訪時間12-24個月，平均17個月。骨折均愈合，愈合時間最短7周，最長18周。療效評定參照Baird-Jackson標準[3]，從疼痛、關節穩定性、影像學檢查結果等來判定。其中優24例，良8例，中5例，差3例，優良率80%。

3討論

踝關節解剖的特殊性決定了對踝關節骨折的治療較其他部位要求更高。有學者[4]指出距骨向外移位1mm，脛距關節面接觸面積將減少達42%；移位2mm，將減少80%以上。局部關節面承受的壓力大大增加，軟骨面受損，形成創傷性關節炎，引起關節疼痛。因此現在很多作者認為對于不穩定性踝關節骨折應進行切開復位內固定，以求準確解剖復位，牢固固定。

雙踝骨折時我們一般首先復位和固定外踝骨折，因為外踝是維持踝關節穩定性的關鍵，腓骨精確復位固定后能夠有效防止距骨的外移，同時外踝解剖復位后，內踝骨折多能自行復位或很容易復位。術中如發現外踝難以滿意復位，應注意是否有下脛腓前韌帶卷入腓骨斷端或三角韌帶卷入踝穴內，將之清理后，復位將非常容易。內踝的切口現在我們多選用直行切口，過去通常選取偏前或偏后的弧形切口，其損傷大隱靜脈的可能性都較直行切口為高，同時直行切口我們發現并不影響骨折斷端的暴露及空心釘的置入。內踝骨折固定應選上肢空心拉力螺釘，如骨折塊過小或較為粉碎，應選用克氏針張力帶鋼絲固定。對于骨折線近乎垂直于脛距關節面的內踝骨折，我們認為單純空心螺釘并不是非常適合的固定方式，其加壓方向難以與骨折線向垂直，難以有效加壓，甚至有時加壓后反而會造成骨折的移位。此時應選用脛骨遠端內側鎖定板進行固定。

對于下脛腓聯合應如何處理臨床上爭論一直較多，有學者認為踝關節的穩定性依賴于內踝、外踝及下脛腓聯合三個結構，如果內外側結構通過復位內固定獲得穩定，則無需固定下脛腓聯合[5]。這與筆者的觀點一致。當然我們認為術中行腓骨牽拉試驗是最有效地判定方法，如果內、外踝骨折復位固定后腓骨遠端仍可有超過2mm以上的外移，則需用下脛腓螺釘進行固定。而螺釘置入的位置，我們認為應位于踝關節上方4cm處，此處位于下脛腓韌帶以上，如平下脛腓聯合水平置入，有骨碎屑進入下脛腓聯合，發生下脛腓韌帶骨化的可能，影響踝關節的功能，至于應三層還是四層皮質固定，我們認為一般來說三層皮質已經足夠。

本組患者的實踐證明，切開復位內固定治療雙踝骨折具有復位準確、固定牢靠、療效滿意的優點，但只有術前仔細研究受傷機制，認真選擇病例，完善的術前計劃、手術過程中的仔細操作及妥善的術后處理，才能真正達到理想的治療效果。

參考文獻

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，2004：743

[2]王亦璁，等.骨與關節損傷[M].北京：人民衛生出版社，1991：721-739

[3]Baird RA，Jackson ST. Fractures of the distal part of the tibula with associated disruption of the deltoid ligment： Treatment without repair of the deltoid ligment. J Bone Joint Surg （Am），1987，69：1346-1352

[4]丁永利，宋躍明. 腓骨在踝關節穩定性中的作用[J]. 中國修復重建外科雜志，2002， 16（4）： 245-247

[5]王軍強，王滿宜.重視脛骨和腓骨骨折的規范治療[J].中國骨傷，2009，11：803