護士使用電子醫囑初期存在的缺陷及對策

摘要：總結本科室護士在使用電子醫囑初期存在的工作量增加、效率下降、費用漏收等缺陷。針對上述缺陷提出相應對策。認為及時采取各項對策并有效落實方可減少缺陷的發生，從而顯示電子醫囑書寫規范、查閱方便、清楚干凈、自動校驗、準確高效的優越性。

關鍵詞：電子醫囑缺陷對策

【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0458-02

我科于2011年10月開始全面使用電子醫囑。病區電腦系統分設醫生工作站和護士工作站，醫生在醫生工作站自行將醫囑輸入電腦終端，護士在護士工作站接收并對醫囑進行核對、發送至各相關終端。經過半年的使用，證實電子醫囑較手工醫囑更為便捷、準確、清晰、整潔。由于護士對電子醫囑的使用程序不熟悉，各種收費項目名稱掌握不足，以及電腦資源不足所致護士使用受限等因素，護士在使用初期存在著諸多缺陷。現通過分析總結，歸納如下：

1缺陷

1.1工作量增加。

1.1.1醫生錄入醫囑錯誤過多。由于醫生對電子醫囑使用不熟練，常出現臨時醫囑與長期醫囑混淆，錄入藥品規格與實際使用規格不符，醫囑執行次數與臨床常規執行次數不一致，特殊醫囑的說明不明確，醫囑已開卻遺忘確認等問題。護士核對發現后，需耗時耗力與醫生溝通。若遇上醫生已下班或出門診，則無法及時更改醫囑，影響了醫囑的執行，增加護士的交班內容，延長了交接班時間。

1.1.2護士未嚴格核對醫囑項目致補漏工作增加。由于護士對電子醫囑的信息表達不熟悉，在首次核對執行醫囑時，未及時發現醫生的錯漏，便使用工號進行簽名確認。當進行雙人二次核對時才發現醫囑存在的錯漏。這時候更改則需主管醫師本人使用工號登錄電腦重開醫囑，增加了雙方的工作量，影響了醫護協作，增加醫護矛盾。

1.1.3辦公護士角色增多。未使用電子醫囑前，病區內配有一名收費員對住院及出院患者的費用進行核算、打印、解釋工作。使用電子醫囑后，取消病區收費員，辦公護士全部取代收費員工作。辦公護士同時擔任電話接線員、窗口咨詢員、收費員、醫囑核對溝通協調員、醫囑執行情況監督員等角色。大量的工作使醫囑的核對受到影響，增加差錯發生的機率，加大了工作量，形成惡性循環。

1.2工作效率下降。

1.2.1電腦系統出現故障。一旦系統出現故障，各項工作被迫停止。由于電子醫囑無法下達，治療護理工作只能依靠口頭傳達，工作效率及準確性均下降，且極易造成漏開醫囑。

1.2.2電腦使用受限。本科室護士站僅有兩臺電腦供護士使用。一臺用于護理記錄單、體溫單的錄入以及科室藥庫藥品的電腦申領。實際僅有一臺電腦可供護士進行醫囑的核對執行。由于電腦不足，責任護士只能見縫插針排隊使用電腦，影響了醫囑的快速核對執行，同時護理人力資源沒有達到最有效的利用。

1.2.3電腦軟件程序設置不夠完善。由于電子醫囑未設置急緩區別功能，當醫囑量大時，護士只能按床號順序或通過醫生的口頭提示選擇性進行醫囑核對簽名。如醫生未及時口頭提示則一些需立即執行的臨時醫囑會有可能被推后發現，導致醫囑未能在規定時間內執行。當臨時醫囑中存在大量近期未執行簽名的醫囑時，窗口中會顯示大量未執行醫囑，護士需一個個反復打開排除哪些是新開醫囑，浪費過多時間，工作效率下降。

1.3護士法律意識不強。

1.3.1存在工號共用情況。由于電腦不足，護理工作量大，一些護士感到退出程序繁瑣，為節省時間直接使用在線工號簽名，留下了責任人無法明確的隱患。

1.3.2電子醫囑中藥物過敏試驗結果未及時記錄。護士將過敏試驗結果記錄于治療單及注射單，卻因嫌打開電腦麻煩而遺漏了電子醫囑的記錄。一旦發生糾紛，家屬要求立即封存病歷，則對我方造成不利。

1.4漏收費用。由于護士對收費項目名稱不詳，錄入不成功，導致漏收費用較多。

2對策

2.1加強醫護對相關知識的培訓，提高醫護對電子醫囑使用的準確性及熟練度。護士核對簽名前，嚴格查對，把好第一關。建立備忘錄，將經常出現的相同問題記錄下來，以便起到警示作用。

2.2加強醫護協作。及時將醫囑中存在的共性問題向護士長反饋，由護士長與科主任協調，在晨會上明確統一標準。減少醫護溝通頻率，提高工作效率。

2.3分流辦公護士角色，提高辦公護士工作效率。當日出院人數驟升時，及時調配責任護士進行出院費用及手續辦理的解釋工作，使辦公護士能騰出時間專心核對執行各類醫囑。

2.4提高電腦的利用率。在醫生電腦中設置護士工作站，解決電腦不夠用的問題，減少工號共用情況。將護理記錄錄入時間與醫囑開出高峰時段錯開，盡量在醫囑高峰時段安排兩名護士進行醫囑的核對簽名，保證醫囑在規定時間內執行。

2.5加強相關法律法規的學習，讓護士了解相關案例，提高護士法律意識。

2.6及時與信息中心的工作人員溝通，掌握常見的電腦故障排除法。及時將程序中存在的設置缺陷向信息員反饋，解決技術問題，完善電子程序，方便醫護人員的實際操作。

2.7加強與財務科收費員溝通，了解掌握各項規范收費信息。制作收費模版，將醫囑與收費項目打包，避免漏收費。

3結論

電子醫囑的使用很大程度上解決了手工方式下存在的信息無法及時共享，協同效率不高，工作量大等問題。它的有效使用及準確性是關系到整個醫療質量的關鍵。為了充分發揮電子醫囑書寫規范、查閱方便、清楚干凈、自動校對、準確高效的優越性，我們應盡可能的采取有效對策解決處理其在使用初期所存在的一些缺陷，使醫護人員建立信心，更積極高效的將電子醫囑運用于臨床診療護理工作中，實現醫療工作規范化、科學化、信息化的目的。