臨床信息的分析、處理和判斷與藥物治療

摘 要 通過詢問病史和癥狀、進行體格檢查和輔助檢查（實驗室檢查和器械檢查）獲得的臨床信息是制定治療方案、開展藥學監護、進行用藥指導的依據。但最初獲得的臨床信息不一定正確和完整，必須經過分析、處理和判斷才能用于指導藥物治療。因此，必須首先分析各條臨床信息的性質和意義、分析信息和信息之間的關系，然后對信息作進一步處理，使之真實化、全面化和系統化，最后判斷信息的可靠性和重要性，同時判斷信息變化是病情造成的還是醫源性（如藥物治療）所致。

關鍵詞 臨床信息 分析 判斷 藥物治療

中圖分類號：R44 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）23-0040-03

Analysis， perfection and judgment of the clinical informations for drug treatments

YUAN Ying1*， TAO Zhen-gang2， CAI Ying-yun1**

（1. Department of Geriatrics； Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China；

2. Department of Emergency， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

Abstract As an important reference for drug treatment， the clinical information from taking case history and symptoms， physical examination and laboratory examination is not so perfect at first， which must be analysed， perfected and judged. It includes analyzing the nature， significance and their relation of information， making the informations accurate and comprehensive. At last， the reliability， weightiness and causes of clinical information must be judged.

Key words clinical information； analysis； judgment； drug treatments

臨床信息是通過詢問病史和癥狀、進行體格檢查和輔助檢查（實驗室檢查和器械檢查）獲得的，臨床上藉此了解病人的病情并作為診斷和治療的重要依據。臨床信息的收集在藥物治療中有重要意義，但最初收集到的臨床信息不一定可靠、全面。若依據這樣的臨床信息進行藥物治療，很容易導致不合理用藥、甚至造成嚴重后果。因此，對收集到的臨床信息必須進行分析、處理和判斷，而后才能實際應用[1，2]。

1 臨床信息的分析與藥物治療

首先必須對每條信息的性質加以分析、認識該信息的臨床意義和重要性，然后進一步分析信息與信息之間的相互關系、理出頭緒。

1.1 單條信息的性質

對每一條臨床信息均需進行仔細分析、明確其性質及意義，包括該臨床信息反映的是主觀感受還是客觀表現、是生理表現還是病理改變、是軀體病變所致還是心理因素所致、是結構改變還是功能改變；還要分析該臨床信息顯示的是穩定的還是活動的、是間歇的還是持續的、是明顯的還是隱匿的、是表面的還是內在的、是局部的還是整體的、是特異性的還是非特異性的、是過去遺留至今的還是現在新發生的問題。例如，老年男子出現夜尿增多癥狀，此既可由前列腺增生這一病理改變引起，也可因病人焦慮、失眠這一心理改變引起，對這兩種情況的藥物治療方案顯然是不同的。又如，發作性呼吸困難若考慮是器質性疾病哮喘引起的，應按哮喘治療；若考慮是精神因素引起的過度通氣綜合征，則不能按哮喘治療。再如，如果是以往患結核性胸膜炎遺留的胸膜肥厚和包裹性胸水且病變穩定，不必進行抗結核治療；反之，如果是新發生的活動性結核性胸膜炎，必須進行抗結核治療。對非特異性信息與特異性信息，臨床上往往更重視特異性指標。如發熱、咳嗽病人，胸部X光攝片顯示肺炎、但纖維支氣管鏡肺活組織檢查病理報告為惡性淋巴瘤，則臨床上應按惡性淋巴瘤治療，因為病理檢查的特異性要高于發熱、咳嗽和胸部X光攝片的肺炎陰影等信息的特異性。

1.2 信息之間的關系

臨床醫生需進一步分析信息與信息之間的關系，如在時間上是先后還是同時，在空間上是鄰近還是遠離，信息之間是有關還是無關，包括是因果關系還是原發和繼發的關系、是各自發展還是互相轉化等。例如，由肝硬化或慢性腎炎引起胸水、腹水、心包積液和浮腫時，上述三方面信息相互有關且是并列的，而經過改善肝、腎功能和對癥治療，這些信息都可能得到改善。不過，若胸水、腹水和浮腫是由病毒性心肌炎并發心包積液引起的，則心包積液引起周圍靜脈回流受阻為因，胸水、腹水和浮腫為果，需進行抗病毒和促進心肌代謝治療并抽除心包積液。不分析信息間的關系而僅給予利尿等對癥治療，療效必然欠佳。又如，肺部塊影顯示的小細胞肺癌的臨床信息是原發性的，而促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌過度的臨床信息是繼發性的，故針對小細胞肺癌治療并有效，ACTH分泌過度的相關信息就會得到相應好轉，不一定非要針對ACTH分泌過度用藥。肺結核病人在接受抗結核治療中出現肝功能異常，如肝功能損害是由抗結核藥引起的，應暫時停用抗結核藥并采取保肝措施，然后調整抗結核治療方案；如肝功能異常與抗結核藥無關而是由急性肝炎引起的，就可不停用抗結核藥。

2 臨床信息的處理與藥物治療

收集到的臨床信息經初步分析后還需進一步處理，使之更臻完善。

2.1 處理的目的

2.1.1 真實化

病史和癥狀是病人及其家屬反映的主觀信息，會因各種原因而存在遺忘、隱瞞、編造、夸大或縮小等問題；體征是醫務人員通過“視、觸、扣、聽”或簡單工具檢查后所發現的人體異常，會因體檢環境、病人配合程度或醫生操作手法等因素而引起誤差；輔助檢查受到項目的敏感性和特異性的限制，同時也存在測定前、測定中和測定后誤差，各種干擾因素亦會影響醫務人員對檢查結果的判斷。因此，最初獲得的臨床信息可能是不真實或不夠真實的，必須加以處理使之正確無誤。例如，1例咳血待查病人，醫生讓病人演示一下咳血動作，結果發現根本不是咳血而是回縮鼻涕帶血，后經后鼻鏡活組織檢查證實為鼻咽癌。

2.1.2 全面化

病人敘述的病情可能并不完整或是零星的，如僅反映局部情況而不講全身情況、只講目前情況而不談過去情況等，故需反復誘導病人及其家屬提供全面的信息。醫生對病人進行體檢往往是有選擇、有重點的，從而可能會遺漏必要的檢查。輔助檢查項目更不可能一次完成，必須根據病人的病史、癥狀、體征和已經得到的輔助檢查結果逐漸展開、逐漸深入。例如，1例28歲女子突發急腹癥，收集臨床信息后顯示貧血和休克，再問診有停經史，遂懷疑為宮外孕。如果掌握的臨床信息不全面、不完整，很可能會誤診。

2.1.3 系統化

病人敘述的病情可能是繁瑣的、紊亂的、無頭緒的甚至是相互矛盾的，而問診與體檢及與隨后進行的輔助檢查結果也可能并不一致，必須進一步處理，梳理頭緒以弄清楚癥狀和癥狀、癥狀和體征及和隨后進行的輔助檢查之間的關系。例如，有1例因結腸息肉準備纖維腸鏡復查而入院的病人，傍晚口服緩瀉劑，次日清晨出現神志模糊、構音不清并伴嘔吐，上午起又咳嗽、氣急、發紺。胸部X光攝片顯示兩側肺炎、1型呼吸衰竭，故給予氧療、氣管插管和機械通氣。但后發生左側氣胸，遂進行胸腔插管引流。從表面看，此病例病情很復雜，理不清頭緒。立即急診查血鈉水平，發現為低鈉血癥。這樣，整個病情可作如下分析：首先是緩瀉劑引起低鈉血癥，神志模糊、構音不清并伴嘔吐是低鈉血癥的表現；然后是嘔吐物吸入引起吸入性肺炎合并呼吸衰竭；最后是機械通氣引起氣壓傷而發生氣胸。

2.2 處理的方法

2.2.1 有關病史和癥狀信息的處理

病史或癥狀如有遺漏、疑問、矛盾之處或與體征、輔助檢查結果有不一致之處，應反復追問病人或轉而向其家屬、友人詢問，必要時需查詢既往資料（門診記錄、出院小結、檢查報告、治療記錄等）以核對臨床信息[3]。例如，1例反復咳嗽、氣急的40多歲病人，其敘述的病史講不清剛起病時的表現，致使很難鑒別是慢性支氣管炎還是哮喘。后詢問病人父親，才知病人剛起病時往往夜間突然發病且氣喘明顯、到醫院急診室接受皮下注射腎上腺素后馬上就不喘了，故診斷為哮喘。另1例接受無痛胃鏡檢查的病人，靜脈麻醉后脈氧儀顯示低氧血癥、血氣分析顯示通氣不足。家屬否定其有吸煙或呼吸病史。查詢1年前病人胃癌手術病歷，發現有吸煙史，術前肺功能示阻塞性通氣障礙，術后因呼吸衰竭轉外科重癥監護室。由此明確病人有慢性阻塞性肺病，指導了后續治療。

2.2.2 有關體征信息的處理

體征如有遺漏、疑問、矛盾之處或與病史、癥狀、輔助檢查結果有不一致之處，應酌情復查已檢查過的體征或增加體檢的項目。上級醫生查房也會有重點地核實病史記錄上的體征。例如，1例病人的肺部陰影按肺炎給予抗生素治療無吸收，上級醫生查房體檢發現其左臀部有皮下結節，經穿刺活組織檢查診斷為轉移性腺癌，遂改變了治療方案。對該體征，病人自以為是肌肉注射引起的皮下硬節，故未告訴床位醫生，而床位醫生在體檢時也未檢查臀部皮膚。

2.2.3 有關輔助檢查信息的處理

輔助檢查結果如與臨床情況不符，可重復檢查同一項目或改用具有相同臨床意義的不同檢查項目，也可換一個檢查機構重檢。例如，臨床懷疑為肺結核病、但纖維支氣管鏡肺活組織檢查病理報告稱未見結核結節，臨床醫生要求病理科再進行抗酸染色試驗，結果是陽性，明確了診斷。又如，1例發熱待查的病人經血培養示表皮葡萄球菌感染、但給予萬古霉素等治療仍發熱不退。追問病史有鼻衄、膿涕半年，外院鼻黏膜活組織檢查病理報告為慢性肉芽腫。將外院病理切片借來復讀，診斷為惡性淋巴瘤，藥物治療方案也由抗感染轉為腫瘤化療。有時，需根據前期獲得的信息再進行一些檢查。如胸痛、氣急病人D-二聚體水平增高，為排除肺栓塞應進一步進行肺血管增強CT檢查[4，5]。

3 臨床信息的判斷與藥物治療

收集到的臨床信息經分析、處理后還需作綜合判斷，從而正確指導藥物治療。

3.1 臨床信息可靠與否

臨床醫生需判斷某個或某組臨床信息是否真實、可靠，不可靠會導致藥物治療失敗。如上述發熱待查病人雖經血培養顯示表皮葡萄球菌感染，但給予萬古霉素等治療后仍體溫不退。事實上，該信息并不可靠，因為此血培養標本未在寒顫或高熱時采取，且僅從一個肢體采過1次標本，以后也沒有再復查，根本不能排除皮膚定植細菌污染的可能。

3.2 臨床信息重要與否

各條臨床信息的性質和意義不同，對指導藥物治療的重要性也不同。臨床醫生應抓住關鍵信息而不要過度糾結于枝節信息。例如，1例急性腎盂腎炎病人，中段尿培養顯示為銅綠假單胞菌感染、藥物敏感性試驗顯示對氟喹諾酮類藥物敏感，這些都是重要信息。給予環丙沙星治療后，病人的尿路刺激癥狀和尿常規檢查結果均明顯好轉，但出現胃納減退。與藥物治療的療效信息相比，納差這一不良反應的信息地位較為次要，故可對癥處理而暫不調整用藥。但若在使用環丙沙星治療過程中出現了藥物性肝損害或精神癥狀，則此信息的重要性程度很高，即使治療療效好，也須及時更改用藥。同一信息在不同場合下的重要性也可能不同。例如，胸部X光攝片的肺部炎性陰影對肺炎診斷來說是重要信息，但對肺炎治療療效考核的重要性就不如體溫、咳痰、肺部體征和血白細胞計數，因為胸部X光攝片上的肺部炎性陰影的吸收速度較為遲緩。

3.3 信息的醫源性和藥源性

信息是病情造成的還是藥源性（如藥物不良反應引起）的對藥物治療的影響是不同的。例如，1例肺結核病人在接受抗結核治療后體溫恢復正常，后又突然出現高熱并伴皮疹，判斷高熱為利福平的藥物不良反應而非肺結核惡化引起，停用利福平后體溫即恢復正常。另1例肺結節病病人經糖皮質激素治療后癥狀、體征都有好轉，但在糖皮質激素減量過程中又出現咳嗽、氣急等癥狀，經收集、分析臨床信息，判斷咳嗽、氣急是并發肺部感染引起，不是藥物減量引起的病情反跳，故糖皮質激素并不加量而給予抗生素治療。

參考文獻

[1] 蔡映云. 臨床思維、循證醫學和藥學服務是合理用藥的基礎[J]. 藥學服務與研究， 2001， 1（1）： 1-3.

[2] 邱東鷹， 蔡映云. 藥物治療中的臨床思維基礎[J]. 上海醫藥， 2004， 25（10）： 437-440.

[3] 何曉燁， 蔡映云. 癥狀和體征的臨床思維[J]. 國際呼吸雜志， 2006， 26（5）： 339-400.

[4] 何曉燁， 蔡映云. 實驗室檢查臨床思維的基礎[J]. 中國實驗診斷學， 2006， 10（7）： 819-920.

[5] 何曉燁， 蔡映云. 實驗室檢查臨床思維的要點[J]. 中國實驗診斷學， 2006， 10（9）： 1095-1097.

（收稿日期：2012-03-05）