新醫改下論“看病難、看病貴”

摘 要：新醫改確定了以政府為主導的醫療衛生改革，在公共治理理論的視閾下，政府、市場與社會都不是唯一的治理主體，三者間的互動、合作成為必然選擇。通過分析醫療衛生領域公共治理的理論框架、現實基礎，指出醫療衛生改革在政府主導下，仍需其他力量協同共治，即通過有差別地架構政府、市場、社會之間的合作關系，形成三者之間的有機結合，共同解決群眾“看病難、看病貴”。

關鍵詞：新醫改；公共治理；“看病難、看病貴”

中圖分類號：F12 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）09-0199-03

“看病難、看病貴”是中國社會關注的焦點、熱點問題，針對“看病難、看病貴”問題，引發了眾多專家學者對中國醫療衛生體制改革的大討論、大爭論，出現了政府主導和市場主導的分歧。2009年4月6日，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱新醫改）正式公布，確定了中國醫療衛生領域改革以政府為主導。

本文認為，由于現代社會政府失靈、市場失靈和公民社會失靈的存在，簡單地由“政府主導”或“市場主導”都有失偏頗，政府調控、市場機制和社會自治機制各有其優勢與缺陷（失靈），任何單一治理主體和單一治理機制都不能徹底解決群眾“看病難、看病貴”問題，需要政府、市場和社會三者整合優化，形成合力，共同來解決。

一、醫療衛生公共治理的理論框架

醫療衛生由醫療和衛生兩部分構成，衛生包括了預防、疾病控制、健康教育、母嬰保健等內容；醫療則指就診、住院和治療等。醫療衛生事業所提供的產品或服務是否具有公共性，是能否將其納入公共治理視野進行分析研究的關健所在。根據薩繆爾森關于公共產品或服務的經典界定標準：判斷某一產品或服務是否具有公共性，取決于這種產品或服務是否具有消費的非競爭性和受益的非排他性。就衛生而言，諸多文獻表明，其公共屬性已獲得學界的一致肯定，本文無須贅述。對于醫療而言，雖然其非競爭性或非排他性不明顯，但由于關涉人的健康，并且具有強烈的內部價值和工具性（注釋：指健康對經濟增長、勞動生產率提高和收入增長的工具性貢獻）的特點，因而普遍存在外部收益性，一般都不將其作為普通產品或服務來看待。因此，醫療衛生事業整體上也是一項有關公共利益的公共事務。

由此可見，醫療衛生事業所涵蓋的絕大多數內容，都具有公共產品或服務的屬性，而且能夠在公共管理視角下安排其屬性坐標，因而具備用公共治理理論進行分析的基礎。

二、醫療衛生公共治理的現實基礎

（一）政府失靈與“看病難、看病貴”

1.政府難以監管的壟斷地位導致公共衛生投入不足。改革開放確立了以經濟建設為中心的工作方針，這使各級政府都以經濟增長為工作重心，而衛生事業是被認為只有投入沒有產出，不能帶來經濟增長的事業事務。政府在公共財政有限的情況下，很容易出現擠占或忽視公共衛生資金情況，致使公共衛生投入不足，公共衛生產品不能滿足人民的需求。根據衛生部《2009年中國衛生事業發展情況簡報》、財政部《中國財政基本情況（2008）》和2010年溫家寶總理的《政府工作報告》中數據，1978—2009年，中國醫療衛生總費從110.2億元增長到16 118.8億元，人均由11.44元增長到1 213.76元，增量很大。但2003—2009年，國家財政醫療衛生投入僅從831億元增長到1 277億元，即人均年1 213.76元的醫療衛生總費支出中，僅98.23元由國家財政負擔。而恰恰是這幾年，“看病難、看病貴”問題日益突出，2006年底，中國社會科學院發布了年度社會藍皮書，“看病難、看病貴”躍升為首位社會問題 [1]。

2.政府尋租導致藥價虛高。在政府部門進行宏觀管理和對市場的管制過程中，也會發生管制者為了自身利益而忽視公眾利益的傾向，甚至出現以公共利益之名而行謀取私利之實的“設租和尋租”現象。如，藥品和醫用器材生產流通秩序混亂，價格虛高，影響了基本藥物的可及性。價格虛高，這是導致藥品費用上漲過快的重要原因之一，其癥結在于只有將制定的藥品出廠價、批發價和零售價遠遠高于生產成本，才能為藥廠在競爭激烈的藥品市場上流出足夠的“回扣讓利空間”，在醫藥市場上處于競爭優勢，因此，才會經常出現天價蘆筍片”[2]等事件。

3.政府公共決策失誤帶來的醫療資源配置不合理。政府制定公共政策是一個非市場化的決策過程，不確定性特征尤其突出。一方面，政府決策者面臨信息不完全和不對稱問題，只具備有限度的理性；另一方面，決策中缺乏類似市場決策的調控機制，很容易導致公共決策的失誤。因此，由普通人而非全能的上帝組成的政府不會脫離人類固有的“有限理性”的掣肘，政府不是無所不能的，政府為了彌補市場失靈而制訂的計劃、法規、政策也不是完善的，也天然存在政府失靈的可能性。如，中國醫療衛生資源配置不合理，70%左右的衛生資源在城市，高新技術、優秀衛生人才基本上都集中在城市的大醫院，農村和城市社區衛生服務能力十分薄弱，群眾往往不在附近的城鄉基層醫療機構就診，紛紛涌向城市大醫院，以至出現“全國人民上協和”的盛景 [3]。

（二）市場失靈與“看病難、看病貴”

1.醫療服務業的弱可替代性。一般來說，在醫療服務市場上，醫療服務由于供方在醫療設施、技術、服務等方面的差異以及需方在身體狀況、疾病嚴重程度和并發癥等方面的巨大差異，不能滿足“商品同質性”的要求，例如，不同醫院提供的“闌尾炎手術服務”不是完全同質的，其替代性較差。醫療服務提供方所具有的這種壟斷地位，如果缺乏有效的制約機制，在“逆向選擇”和“道德風險”因素的促使下，有些醫療衛生機構和醫務人員出于自身經濟利益的考慮，可能會故意擴大本來就十分嚴重的醫患之間知識和信息的不對稱、不均等，出現人為制造需求的不正當經營行為，從而破壞市場均衡。

2.醫患之間的信息不對稱。信息嚴重不對稱，即信息嚴重地偏在于醫療服務賣方手中，這是醫療服務市場的一個普遍的特點。我們知道，治病開方是需要專門的科學技術知識的，因此，一般患者必須通過醫生的檢查和診斷，進行專門和特殊的治療，并在醫生的指導下合理用藥。這就是說，人們一旦生病，便對醫生產生極強的知識和信息依賴性。因此，醫療消費的決策不是由買方（患者）做出，而是由醫院、醫生來行使代位決策權。這樣，醫院、醫生在誘導買方消費的同時，還可扮演供、需雙重角色。在經濟利益驅使下，醫院和醫生為了自身利益，往往會發生向病人推薦更多服務，從而誘導其醫療服務需求的現象，于是就有了開大處方、做不必要的檢查、延長患者住院時間等情形，致使“看病難、看病貴”。

3.醫療衛生產品的“搭便車”（“公共悲劇”）。對于不具排他性和競爭性的公共產品，由于私人購買了也不能獨享其效用，不能排除不花錢購買的人享受該產品，造成人們傾向與對公共產品免費享受的“搭便車”效應，導致公共產品的“需求不足”。在衛生服務市場上，可表現為個人不愿購買健康教育等公共產品。同時，由于每個人的自然稟賦、競爭能力和機遇的差異，導致部分人競爭失敗，企業倒閉、個人失業甚至貧困等“不平等”的結果，為了維護市場存續和社會的穩定，政府不僅需要提供公共產品，而且必須為貧困人口等弱勢人群提供必要的“私人產品”。因此，在衛生服務市場上，政府不但有責任提供“公共產品”和“準公共產品”，還要為弱勢人群提供具有“私人產品”性質的醫療服務。

（三）公民社會失靈與“看病難、看病貴”

1.民間社會組織獨立不足。即在民間社會組織的設立、組織、運行等各方面過度倚賴政府，如組織的領導仍然由“上級機關”任命，人員雇傭、聘任及工資由政府部門決定，組織運行的經費主要依靠政府等，民間社會組織缺乏獨立性、仍然作為政府的附庸。因此，像在醫院的分類管理中，并不是進行重新登記了事，而應重新規范政府與“非營利性醫療機構”的關系，通過分類管理，強化政府對“政府舉辦的非盈利性醫療機構的職能、弱化對非政府舉辦的非營利性醫療機構“管制”，達到改善服務、提高效率的目的。

2.民間社會組織慈善不足。即非政府組織活動所需要的開支與所能籌集到的資源之間存在巨大的缺口，導致其慈善供應不足。非政府組織用來“生產”公共產品的資源有三個來源：社會捐贈、政府資助和收費。通常志愿捐款只占非政府組織開支的很少一部分，服務性收費是一個很敏感的問題，過高則很容易使公民反感，會受到公民的抵制，而且這不符合非政府組織的初衷，一般來說，非政府組織不會將其作為主要資源來源。因此，不論是歷史還是現在，政府補貼一直是非政府組織的主要來源，在其預算開支中占主要地位，并還處于上升趨勢。但由于新公共管理運動和政府重塑運動，政府越來越沒有能力，也沒有意愿來過多地支持非政府組織了。雖然政府一直鼓勵其他資本進入醫療衛生領域，開辦各類營利性醫院，但在“雙軌制”下，非公立醫院的發展狀況一直不盡如人意，難以撼動公立醫院的主體地位，也不可能形成公立民營互動競爭的良性格局。

3.民間社會組織對象的局限性。民間社會組織活動的對象往往只是某些特定的社會群體，如特定的種族、特定的宗教、特定區域的居民等。由于不同民間社會組織籌集資金、組織動員能力不同，不同群體受到的服務肯定會不同。以慈善活動為例，如果每個群體都要建立自己的慈善機構，很多機構提供的服務很難產生規模效應，或者成本很高，效率很低。

由此可見，面對公域之治，政府、市場與社會都存在著失效的可能性，那么，要達成社會公共事務良好治理目標，破解群眾“看病難、看病貴”難題，政府、市場與社會都不是唯一的主體，三者間的互動、合作成為必然選擇。

三、醫療衛生公共治理的方式

（一）政府主導：政府是醫療衛生服務的責任者

強調政府必須對醫療衛生服務負責，既是醫療衛生事業體現追求正義與公平的要求，也是體現追求效率的要求。政府是醫療衛生服務的責任者，并不意味著政府全攬一切事務，而是作為責任主體要明確自己應承擔哪些責任，做好哪些事情。具體來說，政府要擔負起這三方面的責任：一是政府擔負增加公共衛生投入、支持衛生事業發展、增加醫療衛生服務的責任；二是政府擔負調節醫療衛生資源分配的責任，即保護健康權利公平享有、保障醫療衛生服務可及性的責任；三是政府擔負對醫療衛生服務提供者監督的責任，確保醫療衛生服務質量和醫患之間交易公平，醫醫之間競爭公平。

（二）重視市場：市場機制可以在醫療衛生領域發揮一定作用

競爭與效率是市場經濟的普遍法則，這是衛生事業發展所需要的，又是醫療衛生工作所長期缺乏的。那么政府主導下的醫療衛生領域，市場機制能否發揮作用，又在哪些方面發揮作用呢？我們進行分析。根據前面分析，醫療衛生事業所涵蓋的領域，可以劃分為公共產品、準公共產品和私人產品三種類型。公共衛生為公共產品，基本醫療服務為準公共產品，特需醫療服務為私人產品。首先，在超出公共衛生、基本醫療服務范圍的“特需”醫療服務領域，由于這種產品或服務本身不具備公共性的特征，市場機制能夠發揮作用的觀點無須贅述。其次，在公共衛生和基本醫療服務領域，因為其產品具有公共性和外部性，政府應該負責提供。但這不等于必須由政府唯一、直接提供，其生產和提供可以有不同的組合模式供選擇。這就是說，在公共衛生服務和基本醫療服務領域，政府作為唯一、直接提供者的依據不足，市場機制可以在醫療衛生領域發揮作用。

（三）建設公民社會：發揮民間社會組織在醫療衛生領域中的作用

民間社會組織是由公民和社會組織機構自愿組成的各種公益性組織，包括公民的志愿性團體、各種協會組織以及非政府組織等。這些民間社會組織無論在公共衛生服務還是在非公共衛生服務領域都有著廣泛的作用，如增進健康、提供醫療保障或救助、鼓勵社會正義與公平、監督醫療衛生服務提供者等等。理論和實踐表明，許多社會公共事務不宜由政府插手，某些公共產品和服務由公民社會組織直接生產或提供更加合適。因此，推動醫療衛生領域公民社會組織的發展是完善醫療衛生體制改革和破解群眾“看病難、看病貴”問題應采取的重要舉措。

（四）必須特別注意在不同的領域構建不同的政府、市場、社會有機合作關系

在公共治理理論的視閾下，政府、市場與公民社會的作用之間并沒有輕重之分，為了實現公共領域的良好治理，必須而且應當建立起三者之間良性互動的網絡治理機制，在互動中開辟解決社會公共問題、增進社會公共利益的有效途徑，更好地實現對公共事務的控制和引導。由于醫療衛生事業領域涉獵范圍廣泛，某種僵化的合作模式并不能適應不同的內在要求。因此，需要特別注意在不同的醫療衛生領域構建不同的政府、市場、社會有機合作關系。比如，在公共衛生服務領域，市場、政府、社會的合作關系，一般應建立以政府為主、社會參與、市場低限度涉獵的合作模式；在特需醫療服務領域，一般應是以市場為主、社會參與、政府監督的合作關系；在基本醫療服務領域，可以根據需要選擇市場政府并重、社會參與的模式，也可以是市場或政府為主、社會廣泛參與的合作狀態。

總之，醫療衛生領域活動有很大成分是由政府干預的，其公益性和福利性的根本屬性不允許對其進行完全市場化操作。政府主導并非不要市場，沒有市場作用的政府調控，勢必回復到計劃經濟時代的模式；要求市場調節，也不是要弱化政府的作用，沒有政府調控下的市場運行，趨利傾向將是以群眾的健康利益為代價。在深化醫療衛生體制改革中，在公共治理理論的視閾下，堅持正義、公平、效率的價值取向，在公共衛生、基本醫療服務、“特需”醫療服務等不同領域，進一步明確政府、市場、社會三個主體的功能和角色定位，通過有差別地架構政府、市場與社會之間的合作關系模式，形成三者之間有機結合的整體架構，實現醫療衛生事業良性發展，才能化解醫療衛生領域的矛盾，破解人民群眾迫切希望解決的“看病難、看病貴”難題。

參考文獻：

[1] 汝信，等.2007年:中國社會形勢分析與預測[M].北京:社會科學文獻出版社，2006.

[2] 李芃.被扭曲的“四級跳”:誰在轉動藥價的魔方[N].21世紀經濟報道，2010-05-21.

[3] 春潮.衛生部部長陳竺:辯證看待“看病難看病貴”[J].現代養生，2011，(6):8-9.[責任編輯 王玉妹]