無氣腹腔鏡下治療宮角妊娠18例臨床觀察

【摘要】目的探討無氣腹腔鏡宮角妊娠手術(shù)治療可行性及優(yōu)點(diǎn)。方法對18例宮角妊娠患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果18例患者均在無氣腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論無氣腹腔鏡手術(shù)治療宮角妊娠是安全、可行的，只要掌握手術(shù)技巧，可取得臨床滿意療效。

【關(guān)鍵詞】宮角妊娠；無氣腹腔鏡手術(shù)治療

宮角妊娠是指受精卵種植在子宮角部與輸卵管開口交界處的宮腔側(cè)，其胚胎向?qū)m腔內(nèi)發(fā)育。臨床發(fā)病率較低，只占異位妊娠的2-4%^[1]。一旦發(fā)生破裂可引起腹腔內(nèi)大出血，嚴(yán)重危及生命。所以宮角妊娠診斷后的早期治療對患者預(yù)后很重要。我院于2011年1月-2011年12月在無氣腹腔鏡下手術(shù)治療宮角妊娠18例，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1臨床表現(xiàn)及輔助檢查所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)天數(shù)42-86天，其中不規(guī)則陰道少許出血2例，出血天數(shù)8-37天，7例下腹疼痛（包括藥流清宮及人流術(shù)后2例），陰道出血伴下腹脹痛1例，8例行B超檢查提示宮角包塊入院（包塊直徑1.9-5cm不等）。婦科檢查子宮稍大，雙側(cè)附件區(qū)未及異常。所有患者入院前B超均提示宮腔內(nèi)未見明顯孕囊，宮角處或一側(cè)卵巢旁見不均質(zhì)回聲或孕囊樣回聲，個(gè)別甚至可見胚芽及原始心管搏動(dòng)。術(shù)前血β-HCG244.47-102815.78mIU/ml（我院血β-HCG正常值0-25mIU/ml）。

1.2手術(shù)方法全部患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，腹部常規(guī)消毒，鋪巾。選擇臍為第一穿刺孔，穿刺后置鏡。用骨科KirschnerWire在臍下2cm左右沿腹白線向下自恥骨聯(lián)合上4cm左右穿出。KirschnerWire針兩端固定后用吊鏈掛在懸吊棒橫桿上，腹壁懸吊高度通過吊鏈調(diào)節(jié)，形成腹腔鏡手術(shù)空間。在下腹兩側(cè)穿刺建立Trocar操作孔，其余操作與氣腹法腹腔鏡相同。探查盆腔情況，明確妊娠部位，子宮肌壁注射垂體后葉素6U后，待子宮收縮變白后，充分電凝患處。若包塊直徑<3cm，用電鉤“十”字切開宮角妊娠最突出表面達(dá)妊娠囊，用無齒卵園鉗輕輕鉗出妊娠組織，再次予吸引管沖吸妊娠囊腔后電凝妊娠囊腔及切緣，1號微喬線“U”形縫合子宮角肌層及漿膜層，若針孔出血可用雙極電凝止血；若包塊直徑>3cm，將1號微喬線制成一圈套放到宮角妊娠囊最突起部位達(dá)底部，輕輕收緊稍半固定，同上法切開妊娠囊，同時(shí)拉緊套扎線將妊娠物完整擠壓并取出，用吸引管沖吸妊娠囊腔后電凝妊娠囊腔，再次套扎妊娠囊腔底部加固，擴(kuò)張宮頸口達(dá)7.5號，用7號吸管負(fù)壓吸引器吸凈宮腔蛻膜組織或殘留妊娠組織達(dá)粗糙，子宮肌層注射MTX50mg，以預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。若妊娠物較大則將妊娠物裝袋擴(kuò)大Trocar孔取出，避免腹腔內(nèi)種植。

2結(jié)果

18例患者均在無氣腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)有氣及開腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為25-65min，平均41.38min，術(shù)中出血約20-200ml不等，平均70ml，均未予輸血治療。術(shù)中無并發(fā)癥。患者術(shù)后6-12h拔尿管后下床活動(dòng)，排氣時(shí)間6-16h。術(shù)后第3-5d出院，腹部切口甲級愈合，術(shù)后病理均確診為宮角妊娠。術(shù)后監(jiān)測血β-HCG，17例2-4周下降至正常，其中1例IVF-ET患者術(shù)后第6天及術(shù)后第12天下降緩慢，在陰道B超指引下經(jīng)陰道宮角妊娠灶注射MTX75mg之后逐漸下降，28天降至正常。

3討論

目前國內(nèi)宮角妊娠的診斷多依據(jù)Jansen等^[2]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腹痛，陰道出血伴子宮不對稱增大；②直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大伴圓韌帶外側(cè)移位；③胎盤滯留在子宮角內(nèi)，符合上述任何一項(xiàng)即可考慮宮角妊娠。本組18例患者腹腔鏡術(shù)中均見子宮不對稱性增大，宮角膨隆位于圓韌帶內(nèi)下方，符合宮角妊娠診斷，故腹腔鏡是診斷宮角妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)^[3]。

宮角妊娠的治療以手術(shù)為主，過去認(rèn)為宮角妊娠病灶大，供血豐富，局部肌層較厚，手術(shù)時(shí)不易止血被列為腹腔鏡手術(shù)禁忌癥。但近年來隨著腹腔鏡手術(shù)技巧及熟練程度提高，術(shù)中即可診斷明確，術(shù)者能清楚了解患側(cè)宮角肌壁的厚度、膨大的程度，提高了安全性及準(zhǔn)確率，特別是近年使用超聲刀之后術(shù)中可有效止血，腹腔鏡已成為宮角妊娠治療的首選方案。我院采用無氣腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前宮肌壁注射垂體后葉素使肌層血管收縮，減少術(shù)中妊娠囊剝離時(shí)出血。對于妊娠包塊直徑<3cm曾嘗試行內(nèi)套圈套扎術(shù)，但因角度不佳，且宮角部基底較寬，常常套扎不緊或滑脫；妊娠包塊直徑>3cm，采用內(nèi)套圈套扎術(shù)及“十”字切開妊娠部位，同時(shí)拉緊套扎線將妊娠物擠出，即可避免因?qū)m角血運(yùn)豐富致大出血，又可避免妊娠物殘留，術(shù)后電凝創(chuàng)面為電凝殺死殘留滋養(yǎng)細(xì)胞，術(shù)中常規(guī)負(fù)壓吸引宮腔及宮肌層注射MTX以防持續(xù)性異位妊娠^[4]。

無氣腹腔鏡手術(shù)采用鋼針懸吊從而形成手術(shù)空間，無需形成氣腹，手術(shù)避免了腹腔鏡內(nèi)注入CO2引起的皮下氣腫、腹膜外氣腫、高碳酸血癥、酸中毒、肩胛酸痛、心律失常及空氣栓塞等并發(fā)癥^[5]。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)過程中由于器械進(jìn)入和取出出現(xiàn)漏氣及氣壓不足，需等待時(shí)間，延誤操作來了危險(xiǎn)及不便，而無氣腹腔鏡手術(shù)對腹腔的密閉性沒有要求，外科器械可頻繁出入腹腔鉗夾組織，減少了對腹腔鏡專用器械的依賴性；術(shù)中隨時(shí)可吸引或吸除電切及電凝產(chǎn)生的煙霧，保持手術(shù)野的清晰，給手術(shù)帶來方便，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，為患者盡早康復(fù)創(chuàng)造了條件。

本組結(jié)果表明，無氣腹腔鏡手術(shù)治療宮角妊娠安全可行的，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。相信隨著手術(shù)器械及無氣腹腔鏡手術(shù)腹壁提拉裝置的更新完善及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，無氣腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛。

參考文獻(xiàn)

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