腹腔鏡手術替代婦科開腹手術228例體會

【摘要】目的探討腹腔鏡在婦科手術中的應用價值。方法通過對228例與相同病例的開腹手術從手術時間、出血量二方面作對比。結果附件手術、小于3月孕大的子宮肌瘤，腹腔鏡手術與開腹手術無顯著差異。而畸胎瘤大于8cm、子宮肌瘤大于3月孕大小、子宮肌壁間肌瘤大、形態不規則、粘連嚴重者與開腹手術差異有顯著性（p<0.01）。結論附件手術及小于3月孕大的子宮肌瘤，腹腔鏡能發揮微創的獨特優勢及術后理想的康復效果。

【關鍵詞】腹腔鏡；婦科手術；體會

近年來腹腔鏡在婦科手術中的應用越來越廣，我院從2009年6月起將具有婦科腹腔鏡手術指針的228例病人全部采用腹腔手術治療，收到滿意效果，其體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院從2009年6月1日-2010年6月1日共施行婦科腹腔鏡手術228例。患者最大年齡70歲，最小年齡16歲，最高體重80kg，最低體重36kg。

1.2病例分類附件手術129例。其中宮外孕65例，不孕分粘7例，卵巢囊性腫瘤40例，黃體破裂6例，畸胎瘤11例。子宮腫瘤93例，其中子宮肌瘤84例，子宮內膜癌3例，子宮頸癌（包括非典型增生）6例。子宮內膜異位癥6例，其中嚴重粘連2例，共計228例。中轉開腹3例。

1.3手術方式使用標準成套婦科腹腔鏡器件，取肚臍臍輪上緣1cm戳孔為光導和通氣孔，左下腹麥式點1cm作主操作孔，恥骨聯合上2cm處作一0.5cm大小戳孔作輔助操作孔，必要時右下腹麥式點補做一個0.5cm大小戳孔作輔助操作孔。

1.3.1附件手術宮外孕采取妊娠部位線性切開清除孕囊、部分或全部切除患側輸卵管；卵巢囊性腫瘤多以剝除囊壁；套扎蒂部，電凝、可吸收線縫合等處理。如囊腫過大，光導孔向臍上移2cm。畸胎瘤現將瘤體切下放入置物袋中，電勾切開囊壁，吸盡囊內容物液體部分，剩余部分將置物袋一同從主操作孔取出。

1.3.2子宮手術氣腹形成后，由助手經宮頸放入舉宮棒達宮底并固定，以便操縱子宮前后左右擺動。術者依次電凝切斷兩側圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶。分離暴露子宮動脈，確認無誤后（特別要與輸尿管鑒別），采用金屬鈦夾鉗夾、可吸收鈦夾鉗夾或7號絲線雙重套扎。子宮缺血變成紫色后使用子宮旋切器將子宮旋切取出。電凝宮頸殘端^[1]，“8”字縫合宮頸內口，“1”號可吸收線連續縫合盆腹膜。全切則依次電切雙側子宮骶、主韌帶，切開陰道穹窿，經陰道取出子宮，可經陰道縫合陰道殘端，亦可經腹縫合陰道殘端。子宮肌瘤挖出術則試肌瘤的部位、大小而定。如肌瘤為漿膜下1cm子宮肌瘤或帶蒂漿膜下子宮肌瘤，則用電勾切下瘤體，“1”號吸收線連續切口；如肌瘤為漿膜下較大肌瘤部分浸及肌壁間或肌壁間肌瘤，則用電勾切開瘤體部位的子宮壁，切開長度為瘤體的3/4，暴露瘤體，剝離瘤體后，用“1”號吸收線連續切口或“8”字縫合切口。（一般采取橫切豎縫，切口較大者需連續或“8”字縫合多層，以免切口裂開或對合不良。

1.3.3惡性腫瘤腹腔鏡探查全腹腔時視野清除，分期準確，取腹水或病變組織活檢，可做淋巴切除，出血處電凝止血。

1.4常規使用生理鹽水沖洗手術創面，必要時置血漿引流管，48小時內拔出。術后防感染治療，3-4天即可出院。

1.5與病例相等病種相同的開腹手術作對比，觀察手術時間，出血量。

1.6麻醉方式均采用持續性硬膜外麻醉或全麻。

2結果

2.1附件手術129例中，65例宮外孕腹腔鏡手術，平均手術時間40分鐘，開腹手術平均時間48分鐘，無顯著差異。卵巢囊性腫瘤40例，最大包塊直徑18cm，最小直徑5cm，吸出囊液后取出囊壁，平均手術時間48分鐘，開腹手術平均時間42分鐘，無顯著差異。畸胎瘤11例，最大包塊直徑12cm，最小直徑2.3cm，腹腔鏡手術時間最長約130分鐘，平均手術時間月82分鐘，開腹手術平均時間45分鐘，有顯著差異（p>0.01）。且腫瘤內的油脂、毛發、頭皮、牙齒易污染腹腔。附件手術在出血量方面二者術式無顯著差異。

2.2子宮腫瘤93例中，子宮小于3月孕大，形態規則者75例，腹腔鏡手術平均手術時間78分鐘，平均出血量188ml；開腹手術75例平均手術時間65分鐘，平均出血量200ml，差別無顯著性。而子宮大于3月孕大或形態不規則者共9例，腹腔鏡手術難度增大，平均手術時間158分鐘，平均出血量約600ml。與開腹手術65分鐘及出血量200ml差異非常顯著（p>0.01）。子宮肌瘤挖出術中有1例因子宮切口張力大，腹腔鏡縫合困難，中轉開腹。

2.3子宮惡性腫瘤的處理腹腔鏡可全腹腔探查病灶清晰、定位準確，Ⅰ期完全可行腹腔鏡手術切除，標本完整經陰道取出。超過Ⅰ期的，在我院操作較困難，出血多。9例惡性腫瘤中1例中轉開腹。

2.4子宮內膜異位癥9例中，腹腔鏡探查病變部位清晰，便于清除或電凝破壞病灶，粘連嚴重的1例子宮直腸陷凹全封閉，中轉開腹。

2.5腹腔鏡術后患者一般不需用止痛劑，術后只需禁食6小時（子宮切除術一般禁食24小時），第一天即可拔尿管，下床活動。無感染、切口愈合不良等問題發生。

2.6腹腔鏡手術進腹與關腹時間不受手術大小、肥胖等因素的影響，時間短而恒定。

2.7腹腔鏡228例手術中無1例腹腔脹器損傷，中轉開腹3例，中轉開腹率為1.316%

3討論

3.1腹腔鏡手術與開腹手術比較其優勢為：微創、腹腔脹器不暴露，干擾小、恢復快。但操作有一定局限性，如靶器官太大難以處理及取出困難是其弱點。規范其適應癥可減少術中出血及并發癥，但適應癥不是絕對的，與手術醫生的熟練程度有關。

3.2附件手術（畸胎瘤<8cm），子宮小于3月孕大小時，腹腔鏡手術時間、出血量、手術難度與開腹手術無明顯差異。但對畸胎瘤大于8cm、子宮形態不規則或闊韌帶肌瘤，腹腔鏡操作難度明顯增大，如囊液溢入腹腔難以及時吸凈、標本取出困難、子宮血管怒張紊亂，粘連致密。難免會導致出血增多，甚至損傷周圍脹器等并發癥。

3.3腹腔鏡應用于婦科惡性腫瘤，有切口小，視野廣，能探全腹腔，切除淋巴、網膜等優勢，而開腹手術卻需要較長的切口才能操作，兩者術后恢復有明顯差異。

目前腹腔鏡雖然不能完全替代婦科開腹手術，但在附件手術，子宮肌瘤小于3月孕大^[3]，腹腔鏡能發揮它微創的獨特優勢及術后理想的康復效果，而大于8cm的畸胎瘤或大于3月孕大的子宮肌瘤，瘤體生長部位異常或嚴重粘連的病例，手術難度明顯增大，手術時間明顯延長，出血量明顯增多，仍以開腹手術安全合理。因此初學者應正確把握腹腔鏡替代婦科開腹手術的適應癥，能有效地減少出血量，防止并發癥。隨著腹腔鏡手術器械的不斷更新，手術醫生操作技巧熟練度的提高，患者理解接受能力的普及，腹腔鏡在婦科領域將會有非常好的前景，腹腔鏡手術將會逐漸替代婦科開腹手術，有效地造福于醫患雙方。

參考文獻

[1]陳松生，鄭鴻鴿，馮霞.腹腔鏡標準鞘內semm式子宮切除術10例報告.江西醫藥，2000，35（2）：90-91.

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[3]韓克，姜允飛.腹腔鏡治療婦科治療適應癥的初步探討.實用婦產科雜志，2004，20（6）：356.