年輕血透患者透析中發生惡性心律失常并搶救成功1例

【關鍵詞】血透患者；惡性心律失常；搶救

血透患者在透析治療時心律失常發生率可高達50%^[1]，尤其老年病人，由于身體耐受力下降常可誘發心律失常甚至心室顫動。由此導致的猝死在血液透析患者死亡原因中較為常見，可以達到15.7%^[2]，美國USRD報告甚至高達25%^[3]，并且認為血液透析患者猝死的主要原因與高血鉀、電解質紊亂密切相關^[4]。作者近來搶救一例低血鉀導致的心室顫動猝死，報告如下：

1病例

患者女性，33歲，因系統性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎于2010開始血液透析治療，每周2次。透析間期體重增加1-2kg，透析間期小便量約800-1000ml，平素透析前常規檢測電解質血鉀4-6mmol/L之間，血色素80-100g/L，血肌酐600-900umol/L，心電圖檢查：竇性心律。室顫發生前一個半月因家庭經濟原因自行停止血液透析一個月，之后因出現左心衰、端坐位呼吸及高血鉀再次開始血液透析每周三次，至事發前已透析4次。事發當天常規透析，透析前無腹瀉及惡心主訴，上機血流量250ml/min，超濾1.5kg，透析設定4小時，透析A液鉀離子濃度2.5mmol/L，碳酸氫鹽透析。治療進行至2.5小時時檢測血壓136/85mmHg，心律65次/分，神志清楚無不適。透析至第三個小時時突然神智喪失，呼之不應，檢查發現心跳及頸動脈波動消失，隨即給予胸外心臟按壓、鼻面罩吸氧、停超濾、降低血流量、持續心電監護及血壓檢測。給予250J直流電除顫一次后恢復自主心律。搶救過程中留取動脈血氣標本及急診電解質、血糖標本。血鉀：3.2mmol/L。給予10%KCL7.5ml+25%MgSO45ML+0.9%生理鹽水250ml靜脈滴注。自主竇性心律80次/分，節律齊整，送入ICU留觀治療。

患者具有如下特點：年輕患者身體素質良好，具有良好的殘余腎功能，透析間期的小便量在800ml每天以上，透析間期的體重增長不多；發病前無心臟不適主訴；發病在透析治療3個小時左右，被醫務人員發現，發現時神智喪失；透析前常規血液檢查各項指標基本正常，血色素基本達標，鈣磷乘積尚可，無明顯高血鉀等；搶救中的電解質檢查提示血鉀偏低。

2討論

高血鉀、低血鉀等電解質紊亂是年輕患者透析中發生心律失常的重要危險因素，既往的臨床報道多集中關注高血鉀與心律失常的相關性，對低血鉀則關注較少，尤其是年輕透析患者尤其應當重視這一問題：

透析時機及殘余腎功能的影響：透析前低血鉀大多與透析后殘余腎功能有關，由于終末期腎臟病患者開始透析治療的時機選擇不同，故而維持性血液透析患者的殘余腎功能差異相對較大，2002年歐洲指南建議對于高血壓難以控制的患者可以較早開始血液透析或者為了搶救容量負荷過重（如肺水腫）的ESRD患者而進入維持性血透的患者就保留了較好的殘余腎功能。較遲進入透析的患者由于其殘余腎功能幾乎完全消失，導致透析前高血鉀極為常見。然而近些年治療上傾向于盡早開始腎臟替代治療，所以較之原來有了更多的透析患者維持在較高的殘余腎功能。殘余腎功能良好、保留了較多小便量的患者，或者基礎病為腎小管間質疾病或者多囊腎病等導致的尿毒癥維持性血液透析患者，小便量可以較一般透析病人多，對飲食的限制要求不嚴，透析前電解質檢查多數血鉀正常或僅輕度偏高。然而，目前越來越多的臨床觀察發現，早期透析治療不僅不能提高患者生存率、改善患者營養狀態以及降低心血管并發癥的發生，反而可能更加有害^[5-7]。

針對這一問題應當采取個體化透析處方：適當調高透析液鉀濃度可以減少透析中惡性心律失常的發生幾率，有作者^[8]對50例尿毒癥維持性HD患者自身先后使用含鉀濃度為2.0mmol/L（A組）、3.0mmol/L（B組）的透析液各進行3個月HD，分別記錄臨床癥狀及透析前后血鉀及心電圖情況。結果B組患者HD中心律失常發生率低A組（P<0.05）.兩組透析前高血鉀出現率差異無統計學意義（P>0.05），臨床上若能積極糾正誘發心律失常的因素及個體化采用鉀濃度3.0mmol/L透析液可避免或減輕透析期間心律失常的發生。對于透析間期體重增加過多的患者，避免透析過程中超濾過快，必要時采用每日短時透析，因為長透析間期中容量及電解質的大幅波動可能是發生透析中心律失常的重要原因。

在美國，血液透析患者發生心跳驟停復蘇成功后的患者半年存活率不到10%^[9]。所以應當重視對年輕患者心臟疾病的排查，針對電解質紊亂給予個體化透析液透析。

參考文獻

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