開腹膽囊切除術(shù)67例臨床分析

【摘要】目的探究傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的手術(shù)注意要點及相應(yīng)的并發(fā)癥防治。方法回顧性分析我院普外科67例開腹膽囊切除術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果以上67例患者均得到治愈，康復(fù)出院，根據(jù)術(shù)后隨訪，未發(fā)現(xiàn)患者有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論開腹膽囊切除術(shù)手術(shù)技術(shù)已日趨成熟，只要醫(yī)生針對患者采取合理的治療方案，謹(jǐn)慎操作，也能有效的降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】開腹；膽囊切除術(shù)；臨床分析；并發(fā)癥

自1882年Langenbuch首次施行膽囊切除術(shù)以來，開腹膽囊切除一直是腹部外科最常見的手術(shù)之一。而開腹膽囊切除術(shù)歷經(jīng)了100多年的發(fā)展，其具體操作技術(shù)已十分成熟。^[1]雖然近年來，腹部腔鏡外科技術(shù)的逐漸發(fā)展完善，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)仍然是國內(nèi)大部分醫(yī)院，尤其是二級和二級以下醫(yī)院常用的膽囊切除術(shù)式。開腹膽囊切除術(shù)的過程并不復(fù)雜，且手術(shù)成功率也較高，但其所帶來的并發(fā)癥往往會引發(fā)嚴(yán)重的后果，如醫(yī)源性膽道損傷及膽囊切除后綜合征等一系列術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重困擾著醫(yī)生及患者。在此，筆者根據(jù)相關(guān)臨床經(jīng)驗及對我院普外科67例開腹膽囊切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，簡要敘述相關(guān)治療體會，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組研究中，共有研究病例67例，全部來自我院普外科2011年8月至2012年4月之間的開腹膽囊切除術(shù)患者。其中，男性患者36例，女性患者31例，年齡32-71歲，平均年齡（8.25±3.45）歲。患者所患的原發(fā)疾病有：膽囊息肉患者28例，慢性結(jié)石性膽囊炎21例，急性膽囊炎膽囊積膿患者18例，其中有6例患者同時伴有膽道結(jié)石。

1.2治療方法本研究中，67例患者均采取經(jīng)腹直肌切口行開腹膽囊切除術(shù)，對其中6例伴有膽道結(jié)石的患者，同時行膽道探查取石術(shù)。術(shù)中采取順一逆行相結(jié)合的方式對膽囊進(jìn)行切除。采用連續(xù)硬膜外麻醉的方法對患者進(jìn)行麻醉，取右上腹經(jīng)腹直肌切口進(jìn)行開腹，繼而進(jìn)腹探查，觀察膽囊的大小，有無粘連，有無結(jié)石嵌頓，以及了解膽囊周圍組織的解剖學(xué)位置關(guān)系，同時也應(yīng)注意對膽總管進(jìn)行探查，切除時，用紗布分割膽囊周邊組織，用拉鉤拉開切口，充分暴露膽囊，進(jìn)行切除，繼而對切口進(jìn)行縫合處理，術(shù)后，置血漿管引流者11例，常規(guī)留置T管6例。^[2]

2結(jié)果

以上67例患者均得到治愈，康復(fù)出院，根據(jù)術(shù)后隨訪，未發(fā)現(xiàn)患者有嚴(yán)重的消化道損傷、膽道損傷、或肝臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。以上患者的住院時間為9-15d，平均住院天數(shù)為13天。

3結(jié)論

開腹膽囊切除術(shù)作為傳統(tǒng)，成熟的臨床常見術(shù)式，能夠適用于臨床各種常見的膽囊病變。雖然近年來腹腔鏡技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，但開腹術(shù)對于部分個體差異的患者，醫(yī)療條件的限制，及某些腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥仍有著重要的作用。所以，開腹膽囊切除術(shù)是普外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟練掌握的一種手術(shù)方式，為了防止相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，我們要嚴(yán)格注意以下幾個方面。^[3]

3.1認(rèn)真把握開腹術(shù)的適應(yīng)癥開腹膽囊切除術(shù)適用于急性膽囊炎伴膽結(jié)石嵌頓，膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，膽囊壞疽穿孔，膽囊萎縮，膽囊局部粘連伴水腫現(xiàn)象及懷疑有膽囊癌變的患者。此外，對于有癥狀的急、慢性膽囊炎，開腹膽囊切除術(shù)也能起到良好的治療作用。在患者術(shù)前，應(yīng)嚴(yán)格對患者進(jìn)行臨床問診，體格檢查，超聲檢查，膽囊造影等相關(guān)輔助檢查，從而對患者的病情做出客觀準(zhǔn)確的評估，把握好相關(guān)適應(yīng)癥，保證手術(shù)安全進(jìn)行。

3.2常見并發(fā)癥的防治開腹膽囊切除術(shù)可能帶來的并發(fā)癥中，術(shù)中膽管損傷可謂是最常見的一種，膽囊的供血管道常發(fā)生解剖學(xué)變異，來自肝動脈及膽道系統(tǒng)的供血也較為常見。在醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)的過程中，應(yīng)當(dāng)尤為注意對手術(shù)器械的使用，把握好切、拉的力度，細(xì)致解剖，遇到局部組織水腫時，可優(yōu)先考慮安全性，先實行膽囊造瘺術(shù)，繼而進(jìn)行二期切除。在膽囊切除完畢后，醫(yī)生還應(yīng)重點檢查手術(shù)創(chuàng)面，對切口滲血，滲液及膽汁泄漏等現(xiàn)象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，要立即處理，切不可麻痹大意，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。^[4]

3.3認(rèn)真把握手術(shù)時機(jī)對于慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者，應(yīng)當(dāng)擇期進(jìn)行手術(shù)，而急性膽囊炎因其發(fā)病時間較短，則適應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)，部分患者發(fā)病時間較長，會出現(xiàn)水腫粘連現(xiàn)象，對于此類患者，應(yīng)當(dāng)先給與積極的抗感染治療，穩(wěn)定病情后再給與手術(shù)，所以，在對膽囊切除術(shù)患者的術(shù)前檢查中，應(yīng)當(dāng)尤為注意患者的個體化病情，進(jìn)行縝密檢查分析后，再考慮手術(shù)的恰當(dāng)時機(jī)，以免達(dá)不到治愈效果，甚至反而加重病情。

3.4并發(fā)膽道結(jié)石患者的治療在本組研究數(shù)據(jù)資料中，有6例患者在愈發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，并發(fā)著膽道結(jié)石的情況。在對該6例患者的原發(fā)疾病進(jìn)行治療時，同時也給予施行了膽道探查取石術(shù)。醫(yī)生在做膽囊切除前，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觸摸膽囊和膽囊頸部，預(yù)先確定有無結(jié)石存在，繼而認(rèn)真解剖，剔除纖維粘連組織，使膽囊管充分的暴露，再次觸摸膽管，以確定結(jié)石的大小、數(shù)目，膽囊管管徑等，切忌用力過猛而導(dǎo)致結(jié)石破碎或被擠入膽總管。分離出膽囊管后，應(yīng)當(dāng)注意在結(jié)石的下方結(jié)扎懸吊標(biāo)記物，以防止結(jié)石殘留或滑入膽總管。

3.5部分膽囊切除術(shù)在一些膽囊慢性炎癥的情況下，膽囊壁在炎癥的作用下發(fā)生了萎縮，纖維化或者與肝組織發(fā)生粘連。膽囊炎癥發(fā)作后，膽囊三角區(qū)將會發(fā)生一定程度上的纖維化，致使膽囊三角區(qū)域組織難以進(jìn)行解剖分離，這也加大了造成醫(yī)源性損傷的危險性。此時，因為粘連組織難以被分離，所以也不適宜進(jìn)行常規(guī)的膽囊切除術(shù)，為安全起見，只好退而求其次實行部分膽囊切除術(shù)，對粘膜應(yīng)用石碳酸進(jìn)行燒灼至壞死，繼而結(jié)扎膽囊管，縫合殘余的膽囊壁。這樣，既達(dá)到了切除膽囊的目的，又保證了手術(shù)過程中的安全性，達(dá)到了一舉兩得的效果。^[5]

3.6術(shù)后的引流管放置問題對于膽囊壁光滑，未見粘連現(xiàn)象，手術(shù)創(chuàng)面較小的患者，我們可以不做引流管放置。但是，對于那些復(fù)雜類型的病變，以及手術(shù)難度較大的病例，為了安全起見，我們主張放置常規(guī)引流管，這樣，不僅有利于及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹腔滲血，滲液現(xiàn)象，也能夠有效減少機(jī)體對滲出液的吸收，把術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降到了最低水平。

參考文獻(xiàn)

[1]黃曉強(qiáng)，黃志強(qiáng).醫(yī)源性膽管損傷的處理[J].中國實用外科雜志，2001，21：413-414.

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[3]高根五.膽囊切除術(shù)[J].中國實用外科雜志，1999，19：634-636.

[4]張肩瑜，錢禮.腹部外科學(xué)[M].第1版.北京人民衛(wèi)生出版社，2006：659-660.

[5]吳本宏.膽囊切除術(shù)中、術(shù)后處理錯誤8 例分析[J].實用外科雜志，1994，11：699-700.