結(jié)核性腦膜炎患者58例診治分析觀察

【摘要】結(jié)核性腦膜炎一般多在原發(fā)結(jié)核感染后發(fā)病，早期合理診治大多數(shù)病例可獲痊愈；在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用腦脊液置換能及早清除炎性滲出物，減少對腦膜的刺激，并能快速降低顱高壓，緩解臨床癥狀；減輕腦膜粘連，改善腦脊液循環(huán)和回吸收，有效減輕腦積水，從而達(dá)到理想的治療效果。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核性腦膜炎；常規(guī)治療；置換腦脊液

結(jié)核性腦膜炎是一種有結(jié)核桿菌引起的腦血管病性疾病，近年來結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，其原因不是很清除，估計與環(huán)境污染可能有關(guān)。典型的病例診斷比較容易，但是不典型的病例很多，如果耽誤治療，引起嚴(yán)重的后遺癥，甚至影響病人的生命；近年來我院在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射給藥治療，獲得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1一般資料

選擇2009年10月-2012年4月間我院病房收治的結(jié)核性腦膜炎患者58例病歷資料，男30例，女28例，年齡13-52歲，臨床表現(xiàn)：早期一般起病緩慢，在原有結(jié)核病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)性情改變；中期主要為腦膜為及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；晚期出現(xiàn)意識障礙、反復(fù)驚厥，常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉綜合征、低鉀積壓癥等水、電解質(zhì)代謝紊亂。

2治療方法

2.1常規(guī)治療靜脈滴注異煙肼、肌注鏈霉素、對過敏者改口服乙胺丁醇、同時口服吡嗪酰胺；對合并顱內(nèi)壓增高者予脫水降顱壓，對高熱、抽搐等予對癥處理、酌情使用促醒劑、腦細(xì)胞活化劑、維生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

2.2置換腦脊液在鞘內(nèi)抽出腦脊液5-10ml棄掉，再注入等量生理鹽水作為置換液，如此重復(fù)3-5次，每周進(jìn)行2-3次，直至腦脊液化驗結(jié)果正常；對顱內(nèi)壓力特別高者，用20ml空針抽取20ml生理鹽水接腰穿針尾，緩慢回抽1-2ml，再緩慢推入1-2ml，如此反復(fù)多次，再換取生理鹽水重復(fù)進(jìn)行置換；嚴(yán)密觀察患者癥狀、體征變化及不良反應(yīng)情況，每次腦脊液均送檢常規(guī)、生化。

3結(jié)果

經(jīng)過3個月的治療，入選的58例患者，85%的患者基本治愈，經(jīng)CT復(fù)檢，患者臨床主要癥狀消失，體征明顯好轉(zhuǎn)，腦脊液化驗正常；15%的患者好轉(zhuǎn)，患者臨床癥狀減輕，體征好轉(zhuǎn)，腦脊液壓力正常，白細(xì)胞計數(shù)<0.1×109/L，蛋白<1.0g/L，本組無死亡病例。

4討論

應(yīng)用抗結(jié)核藥物是治療結(jié)核性腦膜炎的重要環(huán)節(jié)，療效的關(guān)鍵是早期、聯(lián)合使用強(qiáng)有力的能通過血腦屏障的殺菌藥物。結(jié)核性腦膜炎的治療藥物組成和療程，一般要比腦外結(jié)核病殺菌更要強(qiáng)，療效更要長。激素具有抗炎、抗過敏、抗毒素和抗休克作用。結(jié)核性腦膜炎時利用其四抗作用，有利于減少毛細(xì)血管的通透性，炎性滲出，分泌物減少，降低顱內(nèi)壓；抑制結(jié)締組織增生，減少蛛網(wǎng)膜粘連，防止梗阻；抑制Herxheimer反應(yīng)，控制體溫、減少動脈內(nèi)膜炎和腦軟化以及神經(jīng)根炎等，有著重要的意義。激素的應(yīng)用必須在有力的抗結(jié)核藥物保障下使用，使用過早可使結(jié)核病廣泛播散。使用原則是早期從大劑量開始，逐漸減量，短療程。鞘內(nèi)注藥是目前比較公認(rèn)有效的一種方法，常用藥物INH50-100mg+地塞米松1-2mg，一次鞘內(nèi)注入，開始每日1次，3天后隔日1次，7次為一療程。注藥前要放腦脊液5-6ml。有人主張加入α糜蛋白酶效果更好，有助于減少蛛網(wǎng)膜粘連。待病情好轉(zhuǎn)，腦脊液恢復(fù)正常，則逐漸停用。鞘內(nèi)注藥的優(yōu)點：局部藥物濃度增高，發(fā)揮充分的治療作用；由于激素有抗纖維化作用，減少或防止蛛網(wǎng)膜粘連；迅速降低炎性細(xì)胞和蛋白含量，有效的預(yù)防和治療椎管內(nèi)腦脊液的阻塞。適應(yīng)證：常規(guī)治療1個月不見好轉(zhuǎn)，或腦脊液繼續(xù)惡化；耐藥、晚期和復(fù)發(fā)病例；腦脊液細(xì)胞分離現(xiàn)象，即細(xì)胞數(shù)低而蛋白含量高；有發(fā)生椎管粘連或梗阻的趨勢；脊髓型結(jié)核性腦膜炎；脊髓蛛網(wǎng)膜炎導(dǎo)致椎管已經(jīng)狹窄或阻塞。采用腦脊液置換術(shù)置換出部分腦脊液，能及早清除炎性滲出物，減少對腦膜的刺激，并能快速降低顱高壓，緩解臨床癥狀。通過置換，能直接降低腦脊液中蛋白含量，防止或減少蛋白沉積所致的粘連和梗阻，同時聯(lián)合鞘內(nèi)注射地塞米松、透明質(zhì)酸酶，抑制腦膜的炎性滲出，減少腦脊液的生成，從而減輕腦膜粘連，改善腦脊液循環(huán)和回吸收，有效減輕腦積水，快速降低顱高壓，從而達(dá)到理想的治療效果。結(jié)核性腦膜炎炎癥、水腫和充血可使腦細(xì)胞功能受到嚴(yán)重?fù)p害，為促進(jìn)腦代謝，改善腦功能，防止或減少后遺癥，可在急性期過后，病情穩(wěn)定時應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，改善腦功能。一旦出現(xiàn)腦疝先兆，立即爭分奪秒進(jìn)行搶救。建立“降壓環(huán)”，即甘露醇快速連續(xù)靜注，速尿肌注，地塞米松肌注或靜注；或甘露醇+速尿+地塞米松靜注。使用上述治療后，腦壓仍持續(xù)較高，在3.15-3.6kPa以上，可立即加用腰穿引流，緩慢放液，放液量根據(jù)腦壓而定，但不能超過25ml。如腦壓下降后又回升，應(yīng)采取側(cè)腦室引流，保持腦壓的穩(wěn)定性。

結(jié)核性腦膜炎須與下列疾病鑒別：①化膿性腦膜炎：年齡較大兒可因腦實質(zhì)下結(jié)核病灶破潰.大量結(jié)核菌突然進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而急性起病，或嬰幼兒急性血行播散繼發(fā)結(jié)腦，均可出現(xiàn)腦脊液細(xì)胞明顯增高、中性粒細(xì)胞百分比增高，易誤診為化膿性腦膜炎。但化膿性腦膜起病更急，病變主要在顱頂部故少見顱神經(jīng)損害，治療后腦脊液乳酸含量很快恢復(fù)正常等可資鑒別。但未經(jīng)徹底治療的化膿性腦膜炎，其腦脊液改變與結(jié)腦不易鑒別，應(yīng)結(jié)合病史綜合分析。②病毒性腦膜腦炎：腦脊液細(xì)胞輕一中度升高、以單核細(xì)胞為主、蛋白升高等須與結(jié)腦相鑒別。但病毒性腦膜病炎急性起病、腦膜刺激征出現(xiàn)早，可合并有呼吸道及消化道癥狀。腦脊液糖與氯化物多為正常，乳酸含量均低于300mg/L。③新型隱球菌腦膜炎：二者臨床表現(xiàn)及腦脊液常規(guī)生化改變極為相似，但新型隱球菌腦膜炎起病更為緩慢，腦壓增高顯著、頭痛劇烈，可有視力障礙，而顱神經(jīng)一般不受侵害，癥狀可暫行緩解。腦脊液涂片墨汁染色找到隱球菌孢子，或沙氏培養(yǎng)生長新型隱球菌即可確診。

參考文獻(xiàn)

[1]張小明，唐顯映，曾躍，等.結(jié)核性腦膜炎的CT表現(xiàn)與臨床預(yù)后的關(guān)系.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，6（2）：36.