13例子宮破裂原因分析

【摘要】目的探討子宮破裂的相關因素、臨床特點及防治措施。方法對2000年1月-2012年1月收治子宮破裂的28例中，將病歷完整的13例子宮破裂的臨床資料進行回顧性分析。結果13例子宮破裂中忽略性橫位4例，前次剖宮產3例，濫用催產素3例，胎兒畸形2例（其中1例肌注催產素），外傷1例。破裂部位大部分在子宮下段。不規則裂傷（橫裂，縱裂，斜裂）或原切口裂開甚至累及宮頸陰道上段。大部分發生分娩期破裂。1例患者于妊娠33周自動裂開。有2例行子宮修補術，其余全部行全子宮或次全子宮切除術。13例手術中，除2例有并發癥外，均痊愈。新生兒成活2例。結論子宮破裂是產科嚴重并發癥，加強圍生期保健，嚴格掌握剖宮產指征，規范用藥，是預防子宮破裂的根本措施。

【關鍵詞】妊娠；子宮破裂；瘢痕子宮；子宮下段；圍生期保健；次、全子宮切除術

子宮破裂是指在分娩期和妊娠晚期子宮體部和子宮下段發生破裂，是產科極嚴重的并發癥，起病急驟，病情重，若不能及時診治，可導致胎兒及孕產婦死亡。由于我國孕期保健及產科質量的提高，其發病率顯著下降。

1資料與方法

1.1一般資料本組13例，年齡13-38歲，平均年齡29歲；孕周30-42周，其中30-37周3例，37-40周7例，40周以上3例。初產婦3例，經產婦10例；孕產次2-6次。

1.2子宮破裂的診斷方法 根據典型的子宮破裂病史、癥狀、體征，診斷無困難。應注意子宮切口瘢痕破裂，疼痛不明顯，無先兆破裂癥狀體征，下段切口瘢痕破裂可為不完全破裂，癥狀體征不明顯，診斷有一定困難。根據前次剖宮產手術史、子宮下段壓痛、胎心改變、陰道流血，檢查胎先露部上升，宮口縮小，或觸及子宮下段破口等可診斷。B型超聲檢查可協助確定破口部位及胎兒與子宮關系。

1.3結果13例中，2例行子宮修補術，11例行全子宮或次全子宮切除術。術后盆腔膿腫形成1例，盆腔炎性包塊形成合并膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺1例，痊愈11例。新生兒2例存活。

2討論

2.1子宮破裂原因

2.1.1忽略性橫位4例全部是經產婦、多產婦，均產生于分娩期。因產道梗阻，其中1例是因入院后先兆子宮破裂診斷不清而行內倒轉，毀胎術后檢查發現的，1例在入院途中自產后破裂；1例是多次陰道盲目牽拉未成功所致。1例合并失血性休克。破裂部位在子宮下段，呈不規則破裂，甚至累及宮頸陰道上段兩側闊韌帶。

2.1.2前次剖宮產3例近年來由于圍生期保健工作的開展，由難產、損傷所致的子宮破裂逐漸減少，而隨著人們觀念的變化及各種社會因素，剖宮產手術指征放寬，剖宮產率明顯上升，瘢痕子宮妊娠已成為子宮破裂的最常見原因^[1-2]。破裂部位在子宮下段原切口處；其中，1例行古典式剖宮產者裂開部位在宮底部，1例前次行宮底部剖宮取胎盤術后3年，妊娠33周時自動破裂，另1例入院時宮縮強而緊，在術前準備未就緒時宮口已全，無奈行會陰側切產鉗助娩，胎兒娩出后發現子宮已破裂，產婦失血性休克。3例中2例合并失血性休克，1例合并陰道上段裂傷。

2.1.3濫用催產素3例臀部肌肉注射1例，合谷穴封閉1例，足三里反復封閉1例；其中頭位難產1例，胎兒腦積水畸形1例；破裂部位均在子宮下段，不規則裂傷；有1例合并宮頸陰道上段裂傷，1例合并失血性休克。

2.1.4胎兒腦積水、脊柱裂畸形滯產2例（其中1例應用催產素）破裂部位在子宮下段，不規則裂傷，1例合并失血性休克，1例合并陰道上段裂傷。

2.1.5外傷1例于妊娠8月時騎車摔跤后發生子宮底部嚴重破裂，合并骨折。

2.2子宮破裂處理

2.2.1忽略性橫位關鍵在于預防在臨床前應確診并及時糾正。一旦臨產，應根據產婦家庭狀況及子女的迫切程度決定分娩方式。本組忽略性橫位都是經產婦多產婦，居于偏僻鄉村，未實行計劃生育者。對已有子女者，在無先兆子宮破裂的情況下應待宮口開大到一定程度，使用鎮靜劑后行內倒轉術結束分娩，以保全大人為主。迫切需子女者，應行剖宮產以保母子平安，不應盲目多次行陰道強行牽拉操作。對已發生先兆子宮破裂的產婦應及時診斷清楚，行剖宮產，切忌陰道操作，盡量減少產婦不必要的身體痛苦和經濟負擔。

2.2.2對于瘢痕子宮再次分娩問題，雖然不提倡“一次剖宮產，永遠剖宮產”，但陰道試產必須要有一定的條件：①再次分娩距前次手術時間2年以上：文獻報道剖宮產術后2-3年子宮瘢痕組織的肌肉化程度達到最佳狀態，隨著時間延長，子宮瘢痕肌肉化程度會越來越差，并逐漸退化，瘢痕組織失去原器官的結構，失去彈性^[3]，因此瘢痕子宮再孕的時間并不是術后越長越好，而是以剖宮產術后2-3年為宜。正確指導有剖宮產史者確定再次妊娠時間，是預防妊娠時瘢痕子宮破裂的重要措施之一^[4]；②前次手術為子宮下段橫切口；③前次手術指征不存在；④前次手術后無感染，無晚期產后出血及下腹痛，本次妊娠無內科或產科并發癥；⑤醫院有急診剖宮產條件。如果具備了上述條件，陰道試產是可行的，但要密切觀察產程，警惕先兆子宮破裂的發生，第2產程要縮短。必要時可行手術助產結束分娩。本組所分析的3例前次剖宮產中，3例屬子宮體剖宮產，3例距前次剖宮產術后僅1年，1例前次剖宮產行⊥手術而致原切口裂開。

2.2.3催產素在胎兒娩出前應慎用必須要用時，將催產素2.5-5U加入5%葡萄糖500ml中緩慢靜脈滴注，調節至適當滴速（從每分鐘8滴開始），根據宮縮強度適時調整滴注速度，嚴防發生過強宮縮^[5]。濫用催產素會引起不良后果。胎兒畸形在孕時即應檢查出，行引產手術。

本組病例大部分裂傷嚴重，修補困難，根據患者的一般情況、子宮破裂程度及時間、感染情況及有無生育要求等因素綜合考慮手術方式。子宮不僅是孕育胎兒的場所，也是雌、孕激素的靶器官，保留子宮繼續行經對婦女的生理、心理有重要意義，尤其對年齡小，無子女的孕產婦更為重要，應盡量予子宮修補術^[6]。孕婦應加強孕期保健，建立健全各級孕期保健網，做好產前檢查，發現異常及時糾正，正確處理；同時要加強對基層保健員的培訓，提高其業務能力，嚴禁濫用催產素。合理使用藥物引產，熟練正確地處理陰道難產，可最大程度地預防子宮破裂的發生。剖宮產手術指征要嚴格掌握；必須施行時應行子宮下段剖宮產。術后應避孕3年，施行計劃生育。

參考文獻

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