冠心病心力衰竭合并低鉀血癥突發(fā)心跳驟停搶救成功1例

病歷資料

患者，女，79歲，因“反復(fù)心悸、氣促1年余，再發(fā)加重3天伴發(fā)熱”收住院。患者近1年余以來，無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)心悸、氣促，曾多次住外院治療，曾診斷為“冠心病”，具體用藥不詳。近3天無誘因上述癥狀再發(fā)，靜時(shí)亦感心悸、氣促，活動(dòng)時(shí)加重，伴顏面及雙下肢浮腫。同時(shí)出現(xiàn)畏寒、乏力、腹痛，發(fā)病后在外院輸液治療(用藥不詳)，癥狀無減輕，到我院住院。患者近3天進(jìn)飲食減少，尿量稍減少，外觀色黃，大便外觀正常，夜間睡眠差，需半臥位。既往史：近10年曾3次行“膽道手術(shù)”，否認(rèn)藥物過敏史。入院時(shí)查體；T 39.8℃，P 112次/分，R 20次/分，Bp 100/70mmHg，重病容，神志清楚，口唇、肢端發(fā)紺，顏面稍浮腫，咽部無充血，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干、濕性啰音。心濁音界向左下增大，HR 112次/分，節(jié)律稍不齊，未聞及雜音。全腹軟，臍周有壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音4次/分。雙下肢踝周稍浮腫。輔檢資料：SpO2 86%～88%。心電圖：①竇性心律不齊；②竇性心動(dòng)過速；③ST段呈缺血性變化(側(cè)壁)。胸片報(bào)告：①右下肺感染可能；②主動(dòng)脈-普大型心臟。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)9.9×109/L，中性粒細(xì)胞85.9%，淋巴細(xì)胞13.6%，紅細(xì)胞總數(shù)3.63×1012/L，血紅蛋白111g/L，血小板177×109/L。嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)80×106/L。大便常規(guī)RBC 0～1，WBC少量/Hp。初步診斷：①冠心病，心律失常-竇性心律不齊，竇性心動(dòng)過速，左心室增大，心功能Ⅲ級(jí)，心衰Ⅱ度。②右下肺感染。③腸炎可能。

患者入院后，給吸氧，口服螺內(nèi)酯利尿，硝酸異山梨酯擴(kuò)張冠脈，靜滴氨茶堿平喘，鎂極化液營(yíng)養(yǎng)心肌，阿莫西林舒巴坦，左氧氟沙星抗感染等治療。患者入院第2天，心悸、氣促較前減輕，體溫37℃，尿量增加不明顯，查腎功、血離子常規(guī)正常。復(fù)查心電圖：竇性心律，偶發(fā)室性早搏。在原治療上給呋塞米針20mg靜注利尿，入院第3天11:55，患者由家屬攙扶上廁所時(shí)，突然出現(xiàn)呼之不應(yīng)，顏面、口唇發(fā)紺，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)趕到，查：無意識(shí)、無自主呼吸，無自主心跳，考慮心跳呼吸驟停，迅速抬入急救室，立即給開放氣道，氣囊面罩給氧輔助呼吸，胸外心臟按壓。同時(shí)開通靜脈。床旁心電圖示：“心室顫動(dòng)”。立即給雙相波除顫儀150焦耳電擊除顫1次，心電監(jiān)護(hù)及心電圖示：竇性心動(dòng)過速。除顫成功。測(cè)血壓130/80mmHg，12:00給胺碘酮針劑150mg靜注(防止室顫復(fù)發(fā))，12:03靜滴鎂極化液，測(cè)微量血糖98mmol/L，測(cè)SPO2 93%～94%，繼給地塞米松10mg靜注防治腦水腫及全身應(yīng)激反應(yīng)。12∶ 30患者自主呼吸恢復(fù)，神志轉(zhuǎn)清楚，面色、口唇、甲床轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，SPO2 98%～99%，搶救成功。急查血離子常規(guī)：鉀33mmol/L，鈉1349mmol/L，鎂081mmol/L。心肌酶正常。存在“低鉀血癥”、“低鈉血癥”。經(jīng)靜脈補(bǔ)充氯化鉀、氯化鈉；靜滴參麥益氣養(yǎng)陰；用20%甘露醇125ml靜滴防治腦水腫，心電監(jiān)護(hù)48小時(shí)，無室顫復(fù)發(fā)。住院第8天心電圖示：①竇性心律；②QT間期延長(zhǎng)(QT/QTC 448/501ms)。住院第11天復(fù)查血離子常規(guī)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂均正常，第12天好轉(zhuǎn)出院。出院后3個(gè)月15天，電話隨訪，患者病情平穩(wěn)，未出現(xiàn)過心跳呼吸驟停。

討 論

心跳驟停是指各種原因所致的心臟射血功能突然終止。導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機(jī)制最見為快速型室性心律失常：心室顫動(dòng)，無脈性室性心動(dòng)過速。心臟驟停發(fā)生后，即出現(xiàn)意識(shí)喪失，脈搏消失，呼吸停止，經(jīng)及時(shí)有效的心肺腦復(fù)蘇，部份患者可獲存活［1］，否則將發(fā)生生物學(xué)死亡。由于大多數(shù)非外傷性心臟驟停是由心室顫動(dòng)所致，每延遲1分鐘除顫，生存率下降7%～10%。本病例的特點(diǎn)：①患者為老年人，79歲。②入院心電圖有心肌缺血改變。③初步診斷；冠心病，左心室增大，心功能Ⅲ，心衰Ⅱ度。④存在低鉀血癥，低鈉血癥，肺部感染。⑤上廁所時(shí)突發(fā)心臟驟停，繼而呼吸停止，心電圖示心室顫動(dòng)。前述幾條均可能是室顫的易發(fā)病因素。患者在醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)心臟驟停，有家屬陪護(hù)，目擊現(xiàn)場(chǎng)，呼叫醫(yī)護(hù)人員(早期呼救)，立即搶救：開放氣道，人工呼吸(氣囊面罩給氧)，胸外心臟按壓(早期CPR)，同時(shí)開通靜脈(早期救治)。及時(shí)查心電圖并接上除顫儀，提示“心室顫動(dòng)”，立即(從心跳驟停開始約2分鐘內(nèi))給予電除顫(早期電除顫)，轉(zhuǎn)為竇性心律，之后行相關(guān)治療(心跳驟停后的救治)，患者自主呼吸恢復(fù)，神志轉(zhuǎn)清楚，搶救獲得成功。我們使用新購(gòu)進(jìn)的雙相波除顫儀，用150焦耳能量，僅除顫1次，即轉(zhuǎn)復(fù)。本病例搶救成功的關(guān)鍵，在于遵循《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》，做好新“生存鏈”的5個(gè)環(huán)節(jié)：①早期呼救；②早期CPR；③早期電除顫；④早期救治；⑤心跳驟停后的救治。另外，心力衰竭的患者，用呋塞米利尿后，可能出現(xiàn)低鉀血癥，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)補(bǔ)鉀，以預(yù)防心室顫動(dòng)發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1 沈洪，于學(xué)忠，劉中民，周榮斌急診醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:6-12.