闌尾切除術(shù)后系膜出血1例

關(guān)鍵詞 闌尾切除 術(shù)后 系膜出血

闌尾切除術(shù)后闌尾系膜出血十分少見，起病突然，病情發(fā)展快，易引起誤診，潛在生命危險。現(xiàn)將治療措施報告如下。

病歷資料

患者，男，43歲，已婚，2011年9月7日因急性闌尾炎在本院急診行闌尾切除術(shù)，手術(shù)證實為急性化膿性闌尾炎伴局限性腹膜炎，因腹腔污染嚴(yán)重，闌尾與周圍組織粘連固定明顯，系膜充血水腫明顯，行闌尾逆行切除。手術(shù)歷程80分鐘，0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔干凈后放置腹腔引流管。術(shù)后患者傷口疼痛逐日減輕，術(shù)后第2天體溫恢復(fù)正常，術(shù)后24小時腹腔引流管共引流混濁腹腔液50ml給予拔除腹腔引流管。術(shù)后37小時患者肛門排氣給進流食，術(shù)后第3天排有形大便1次給進半流食，術(shù)后第四天上午9:00時患者飲食后下床室內(nèi)活動時感腹部不適，當(dāng)天約13:30時飲食后稍感腹脹，查體：T 36.5℃、P 76次/分、R 18次/分、BP 135/82mmHg，精神稍差，思飲食，腹平軟無隆起，傷口干凈、無滲出，稍腫脹，傷口周圍壓痛不明顯，無腹肌緊張及反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音4次/分。血液細(xì)胞分析：WBC 8.9×109/L，GRAN 68.3%，HGB 141g/L，RBC 4.52×1012/L。“B”超檢查腹部未見異常。以后幾天患者一直思飲食，但飲食后即感腹脹，腹脹時有明顯，無腹痛。且精神一直可，每天多次下床室內(nèi)活動，體溫一直正常，每天有形大便1次，小便正常。至手術(shù)后第8天上午給予傷口拆線，傷口甲級愈合，患者腹脹明顯，稍隱痛，查體：T 36.6℃、P 80次/分、R 19次/分、BP 140/78mmHg，精神稍差，腹部飽滿，拒壓，臍周及下腹部深壓痛，無腹肌緊張及反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音3次/分。血液細(xì)胞分析：WBC 9.7×109/L，GRAN 71.0%，HGB 131g/L，RBC 4.12×1012/L。“B”超檢查有腹腔積液。行右下腹診斷性穿刺抽出不凝固血液。故急診行原切口“剖腹探查術(shù)”，抽出腹腔內(nèi)陳舊性積血約300ml，探查見闌尾系膜結(jié)扎線有一道松脫，少量滲血，局部少量凝血塊，再用1號絲線貫穿縫合結(jié)扎系膜出血處，0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔后依次縫合傷口至皮膚。再次術(shù)后患者病情平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)快，術(shù)后第八天傷口拆線，傷口甲級愈合。回訪5個月患者無特殊癥狀。

討 論

闌尾系膜的結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血。表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。手術(shù)時闌尾系膜結(jié)扎確切，系膜肥厚者應(yīng)分束結(jié)扎，結(jié)扎線距切斷的系膜緣要有一定的距離，系膜結(jié)扎線及時剪除不要再次牽拉以免松脫。一旦發(fā)生出血表現(xiàn)，應(yīng)立即輸血補液，緊急再次手術(shù)止血。這例闌尾切除術(shù)后闌尾系膜結(jié)扎線松脫，引起系膜血管的出血，在我院是第1例。本病例發(fā)病隱惹，于術(shù)后第4天上午9:00時患者飲食后下床室內(nèi)活動時感腹部不適，當(dāng)天約13:30時飲食后稍感腹脹，患者內(nèi)出血早期臨床癥狀、體征不明顯，相關(guān)的輔助檢查也不支持腹腔內(nèi)出血。以后幾天內(nèi)患者一般情況均好，但飲食后即感腹脹，腹脹時有明顯，無腹痛，忽視了這一關(guān)鍵的重要癥狀。對此病例要隨時觀察病情變化，多次的“B”超檢查，必要時早期腹部診斷性穿刺，不至于術(shù)后第8天才明確診斷腹腔內(nèi)出血，延誤了臨床治療，增加了患者的痛苦。

闌尾系膜出血重在預(yù)防，闌尾手術(shù)要熟悉解剖位置，回結(jié)腸動脈有一終末支在闌尾系膜內(nèi)供應(yīng)闌尾的血液。闌尾動脈在闌尾系膜內(nèi)的位置是在沿系膜的游離側(cè)。手術(shù)時可推開回腸，在系膜根部控制闌尾動脈。特別是炎癥明顯時，系膜充血水腫而容易被夾斷；可稍離闌尾則組織接近正常，并且可貫穿縫合2針或以上。闌尾動脈的第1分支在闌尾根部，與盲腸后動脈有交通，所以在此處最好貫穿縫合一針止血。本例急性化膿性闌尾炎伴局限性腹膜炎，闌尾系膜水腫明顯并肥厚，以至于闌尾系膜沒有用力作結(jié)，結(jié)扎不確切至縫線松脫出血。再者拔除腹腔引流管時間過早，于術(shù)后24小時就拔除了腹腔引流管，腹腔引流管可延長放置1周，這樣就可以早期及時的發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)出血。

參考文獻

1 吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1988.

2 吳在德，吳肇漢，主編.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.