社區(qū)高血壓管理中常見(jiàn)問(wèn)題總結(jié)及體會(huì)

高血壓是最常見(jiàn)的慢性心血管疾病，是心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素，它也是重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。社區(qū)是高血壓管理的重要陣地，有近80%～90%的高血壓患者需要在社區(qū)管理。為了提高基層醫(yī)生高血壓防治知識(shí)和技能水平，針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在高血壓管理中常見(jiàn)的影響高血壓防治因素，進(jìn)行總結(jié)和討論。使社區(qū)醫(yī)生對(duì)高血壓的管理更規(guī)范、科學(xué)、有效。

醫(yī)療技術(shù)方面

關(guān)于測(cè)量血壓的頻率：在高血壓防治中，正常成年人，應(yīng)該2年測(cè)1次血壓；高血壓易患人群，應(yīng)該半年測(cè)1次血壓；高血壓患者中，一級(jí)高血壓管理3個(gè)月測(cè)1次血壓，二級(jí)管理2個(gè)月測(cè)1次血壓，三級(jí)管理1個(gè)月測(cè)1次血壓；35歲以上者，首診要測(cè)量血壓；在家中自測(cè)血壓的，血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定者1周測(cè)1次血壓；血壓未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定者，應(yīng)增加自測(cè)血壓的次數(shù)。

關(guān)于藥物降壓應(yīng)用是否越早越好：經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)院排除繼發(fā)性高血壓而確診高血壓病患者，首先必須評(píng)估其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害及兼有臨床疾患，因?yàn)榈臀?、中危、高危患者起始治療時(shí)間是不同的：對(duì)于低?；颊撸枰S訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月，改變其不良生活方式，如果通過(guò)生活方式的改善能夠把血壓控制正常水平，就可以先不吃藥進(jìn)行繼續(xù)監(jiān)測(cè)；如果血壓得不到控制，就需要用藥物治療。對(duì)于中危患者，隨訪監(jiān)測(cè)血壓和其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月，如果在觀察期間血壓達(dá)到正常水平，就繼續(xù)監(jiān)測(cè)，不用藥物治療；如果血壓依然高，就應(yīng)該用藥物治療。對(duì)于高?；颊?，一確診就要采取藥物治療。

關(guān)于降壓藥是否越少越好：聯(lián)合用藥的意義在于：①單藥治療只能控制40%～50%患者血壓達(dá)標(biāo)，聯(lián)合用藥可以達(dá)到80%以上。②單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理。③減少或抵消不良反應(yīng)。④不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合可能延長(zhǎng)降壓治療時(shí)間。降壓原則：①小劑量開(kāi)始逐漸增加，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)；②推薦使用1天給藥1次而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物；③二級(jí)以上或高?；颊呖梢圆捎寐?lián)合治療；④個(gè)體化治療。如果是低?；蛞患?jí)高血壓可先用一種藥物；如果1種藥控制不住就采用2種聯(lián)合或用復(fù)方制劑。如果二級(jí)或高?；颊?，開(kāi)始就要聯(lián)合應(yīng)用2種藥物治療，或采用復(fù)方制劑；如果控制不住，可以采用3種藥物治療。

降壓目標(biāo)及用藥原則

降低血壓目標(biāo)不應(yīng)該完全一致，須個(gè)性化：⑴老年高血壓患者降壓目標(biāo)：老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。對(duì)于80歲以上高齡老年人的降壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg。但是，目前尚不清楚老年高血壓降至140/90mmhg以下能否有更大獲益。老年高血壓患者用藥治療原則：①?gòu)?qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)應(yīng)避免過(guò)度降低血壓；②強(qiáng)調(diào)逐步降壓達(dá)標(biāo)，避免過(guò)快降壓，以能耐受治療為前提；③強(qiáng)調(diào)對(duì)降壓耐受良好的患者積極降壓治療。老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：平穩(wěn)、有效；安全、不良反應(yīng)少。服藥簡(jiǎn)便，依從性好。常用的5類(lèi)降壓藥物均可選用。對(duì)于合并前列腺肥大或使用其他降壓藥而血壓控制不理想的患者，α受體阻滯濟(jì)藥亦可以應(yīng)用，同時(shí)注意防止直立性低血壓不良反應(yīng)。⑵對(duì)于年輕人或伴糖尿病、腎臟病、心力衰竭、冠心病患者(包括穩(wěn)定型冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)的高血壓降壓目標(biāo)，一般降至130/80mmHg以下；冠心病患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)慎重降壓。腦卒中后一般目標(biāo)140/90mHg以下；對(duì)于高血壓伴糖尿病患者收縮壓130～139mmHg或舒張壓80～89mmHg，可以不超過(guò)3個(gè)月的非藥物治療，如果血壓不達(dá)標(biāo)，就應(yīng)該用藥物治療。高血壓伴慢性腎臟病者更應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，在可以耐受情況下降至125/75mmHg。⑶在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況?；驹瓌t是：綜合干預(yù)、終身治療、長(zhǎng)期平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。用藥選擇要求小劑量開(kāi)始；合理聯(lián)合用藥；24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥，個(gè)體化治療。CCB、ACEI、ARB、利尿藥，β受體阻滯劑以及低劑量復(fù)方制劑都可以作為高血壓初始和聯(lián)合用藥的選擇。CCB、利尿劑可用于一般高血壓，老年高血壓等；ACEI、ARB可用于伴代謝異常的高血壓，如糖尿病、腎臟病、血脂異常、代謝綜合征、蛋白尿等；β阻滯劑可用于伴心絞痛，心率快的高血壓患者。降血壓聯(lián)合治療方案優(yōu)先推薦：CCB+ARB，CCB+ACEI，ABR+利尿劑，ACEI+利尿劑，CCB+利尿劑，CCB+β受體阻滯劑。

患者自身因素影響高血壓的防治

患者醫(yī)從性差，經(jīng)常聽(tīng)身邊人說(shuō)，血壓高一點(diǎn)沒(méi)有關(guān)系，不必大驚小。

用藥：依從性差，有的患者有頭暈、頭疼時(shí)，才吃藥；或血壓高時(shí)才吃藥；正常時(shí)就停藥，停停吃吃；這很容易引起血壓波動(dòng)致心血管意外發(fā)生。有的人因?yàn)闆](méi)有癥狀根本不吃藥。

有的患者濫用藥，經(jīng)常聽(tīng)從身邊的高血壓患者用藥，用藥不規(guī)范，這很容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)?；蛞蛩幬锏慕勺C而發(fā)生意外；

有的患者認(rèn)為西藥治標(biāo)不治本，不良反應(yīng)大；中藥治本，沒(méi)有不良反應(yīng)，愿意用中藥不吃西藥。有的患者認(rèn)為不要老吃同樣藥物以免失效。導(dǎo)致不規(guī)律服藥，使降壓不平穩(wěn)。

有的認(rèn)為老年人血壓高是一種生理現(xiàn)象；有的人認(rèn)為收縮壓高點(diǎn)沒(méi)什么，只要舒張壓正常就不必?fù)?dān)心，不用吃藥。

有的患者不愿改變不良生活方式，認(rèn)為只要服藥治療就行，完全不顧其他危險(xiǎn)因素，如吸煙、不限酒等不健康生活方式。

針對(duì)以上常見(jiàn)患者的誤區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制定許多高血壓健康教育宣傳單、小冊(cè)子；定期組織大型宣傳活動(dòng)；解答疑問(wèn)，使他們改變錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，采取正確的高血壓防治措施。通過(guò)實(shí)踐證明，采取綜合干預(yù)、端正態(tài)度、科學(xué)規(guī)范管理；會(huì)使高血壓患者提高生活質(zhì)量，達(dá)到高血壓知曉率、治療率、控制率有顯著提高。

參考文獻(xiàn)

1 《2010年中國(guó)高血壓指南》.

2 王文，楊艷敏，唐新華.第二屆全國(guó)高血壓基層防治論壇內(nèi)容摘登.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志，2011，9(31):3537-3540.