幽門螺桿菌的根除治療方案選擇

幽門螺桿菌是一種微需氧型螺旋彎曲桿菌。環(huán)境氧要求5%～8%，幽門螺桿菌到達胃黏膜表面后，通過黏附素，與胃上皮細胞連接在一起，避免被胃排空，并分泌過氧化物歧化酶(SOD)和過氧化氫酶，保護其不受中性粒細胞殺傷，HP富含尿素酶水解尿素產(chǎn)氨，在菌體周圍形成保護層，以抵抗胃酸的殺菌作用。有文獻報道，慢性胃炎、胃潰瘍等疾病與感染幽門螺桿菌的菌株毒力有關(guān)。表達CagA和VacA為高毒力株，其中Ⅰ型菌50%～60%，含CagA基因，有較強毒性，使胃上皮細胞出現(xiàn)空泡、壞死、潰瘍等病變引起相關(guān)疾病，并與一些胃腸外疾病相關(guān)如不明原因缺鐵性貧血，特發(fā)性血小板減少性紫癜等。Ⅱ型菌40%～50%，不含CagA，不表達CagA和VacA蛋白，不產(chǎn)細胞毒素，不引起相關(guān)疾病。故雖然根除幽門螺桿菌相當(dāng)重要，但并不是所有的幽門螺桿菌感染都要治療，否則只會增加耐藥。

我國指南指出，幽門螺桿菌治療的適應(yīng)證：①必須治療：消化性潰瘍，早期胃癌術(shù)后，胃MALT淋巴瘤，慢性胃炎伴胃黏膜糜爛萎縮。慢性胃炎伴消化不良。②支持治療：又胃癌家族史的患者，以及胃腸外疾病如不明原因缺鐵性貧血，特發(fā)性血小板減少性紫癜，其他幽門螺桿菌相關(guān)性胃病如淋巴細胞性胃炎，胃增生性息肉病等。常用治療幽門螺桿菌藥物有：阿莫西林(10g)，克拉霉素(05g)，呋喃唑酮(01g)，甲硝唑(04g)，左氧氟沙星(04g)，四環(huán)素(075或10)，枸櫞酸鉍鉀350mg，果膠鉍350mg，艾索拉唑20mg；雷貝拉唑10mg；蘭索拉唑30mg；奧美拉唑20mg，指南推出治療一線方案為PPI/RBC(標(biāo)準劑量)或者是鉍劑加2種生素，均為標(biāo)準計量，2次/日，療程7天。二線方案為PPI/RBC+B+兩種抗生素，目前也應(yīng)用益生菌，中藥(如健胃沖劑、胃復(fù)春、金鈴子散等)等治療。

雖然指南中方案很詳細，但在治療選擇中，到底具體選擇哪個方案更好，根除率更高，耐藥率低，不良反應(yīng)小，如何選擇呢？選擇根除標(biāo)準是，根除率必須達到90%以上，不良反應(yīng)小，相對經(jīng)濟，力爭1次治療成功。但隨著我國抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥率逐漸增加，即便選擇最有效的方案，也有20%左右治療失敗，研究發(fā)現(xiàn)雖然各地耐藥率不同，但甲硝唑耐藥率50%～100%，而克拉霉素的耐藥率也已升到0～40%。故不提倡甲硝唑和克拉霉素兩種抗生素合用，這樣如果在補救治療時應(yīng)用甲硝唑容易獲得更好的療效，阿莫西林是用于治療幽門螺桿菌的惟一β內(nèi)酰胺藥物，他對這種細菌的MIC非常低，通常＜003mg/L。通過抑制肽聚糖代謝的終末階段，而殺滅細菌，故耐藥率非常少見僅0～27%。對于阿莫西林不過敏者，應(yīng)首先考慮含阿莫西林的方案，由于阿莫西林和克拉霉素在胃內(nèi)的抗菌活性受胃酸影響大，所以應(yīng)盡量與PPI合用；青霉素過敏，如考慮甲硝唑與克拉霉素合用，建議用含鉍劑，因為當(dāng)甲硝唑克拉霉素耐藥時，PPI三聯(lián)的根除率明顯下降，而含鉍劑的三聯(lián)則不受幽門螺桿菌耐藥的影響，根除率仍可保持90%以上。甲硝唑耐藥率高，尤其女性既往經(jīng)常應(yīng)用甲硝唑者，可用呋喃唑酮代替甲硝唑，可用呋喃唑酮代替甲硝唑或?qū)⒓紫踹蚋?4，3次/日，甲硝唑、克拉霉素耐藥地區(qū)，也可選用左氧氟沙星替代。一線治療失敗后，通常選用PPI+B+呋喃唑酮(01g)+四環(huán)素(075或10)。根據(jù)上述原則，在治療過程中，可選用二線方案作為首選，但治療過程中要注意一些藥物的不良反應(yīng)。補救治療時，避免再選一線治療時已應(yīng)用的抗生素，而應(yīng)常規(guī)假設(shè)它已耐藥。選用四環(huán)素時，不要與阿莫西林合用，有研究顯示，這兩種抗生素合用，無論PPI或RBC都獲得較低的根除率(20%～35%)。

還有專家指出序貫治療可提高根除率，降低耐藥率。方案1：最初5天用PPI+阿莫西林，后5天用PPI+甲硝唑+克拉霉素。方案2：阿奇霉素1g/日，治療3天后停用，然后用PPI+阿莫西林。阿奇霉素為新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，在胃組織和黏膜中能維持顯著高的有效抑菌濃度，并可以維持5天或以上。

另為了提高根除率，還應(yīng)該排除一些其他影響因素。治療前應(yīng)用PPI、鉍劑以及抗生素，可降低根除率，故治療前20天必須停用上述藥物，另外因幽門螺桿菌也容易在口腔定植，且主要通過飲食傳播，故口腔感染也是根除失敗、復(fù)發(fā)或再感染的重要原因。在治療過程中，要注意口腔衛(wèi)生。另吸煙患者甲硝唑生物轉(zhuǎn)化率降低，耐藥增加，故在用甲硝唑方案的人群選擇，耐藥和吸煙都是一個很重要的項目。

老年人的方案選擇：老年人有存在肝腎功能等問題，故在選擇方案中選擇肝腎等不良反應(yīng)小的方案。埃索拉唑是奧美拉唑的左旋異構(gòu)體，進入人體后，代謝率低，血漿濃度高，生物利用度高，個體差異性小，神功不全和肝功能不全的患者不需要調(diào)整用量，且能更有效的緩解癥狀。故如果經(jīng)濟條件許可，盡量選擇埃索拉唑。

兒童幽門螺桿菌感染對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率高于成人，四環(huán)素、利福布汀、左氧氟沙星等藥禁用于兒童。但兒童期幽門螺桿菌感染每年以3%～10%的速度遞增。但為了減緩耐藥，對幽門螺桿菌陽性，輕微癥狀者不實施治療。只有對消化性潰瘍，胃MALT淋巴瘤或消化不良癥狀嚴重切反復(fù)發(fā)生幽門螺桿菌感染者的患兒進行治療。在研究中發(fā)現(xiàn)PPI聯(lián)合阿莫西林克拉霉素者根除率較高，因甲硝唑耐藥率高，不良反應(yīng)大兒童不用，兒童藥物用量：次枸櫞酸鉍7～8mg/(kg?日)，克拉霉素15mg/(kg?日)，阿莫西林50mg/(kg?日)，奧美拉唑06～08mg/(kg?日)，甲硝唑25mg/(kg?日)或呋喃唑酮3～5mg/(kg?日)，益生菌治療是一種無不良反應(yīng)的治療，建議推薦用兒童。

慢性肝病中，幽門螺桿菌陽性率增高，肝性腦病上消化道出血的發(fā)生與幽門螺桿菌有關(guān)，故根除幽門螺桿菌對降低肝性腦病和消化道出血治療有重要意義，但治療過程中，要選擇對肝功損害小的藥物。接種疫苗被認為是最有前景的防治幽門螺桿菌方案，我國已率先研制出幽門螺桿菌疫苗。