選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)在門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張出血中的應(yīng)用體會

摘 要 目的：探討門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血急診手術(shù)時機和療效。方法：收治肝硬化門脈高壓癥上消化道大出血患者96例，行急診選擇性賁門周圍血管離斷。結(jié)果：90例均獲隨訪，平均18個月，無術(shù)后死亡，無吻合口瘺和肝性腦病，無術(shù)后再出血的發(fā)生。結(jié)論：選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)能有效地治療門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血，降低術(shù)后再出血率和并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 高血壓 門靜脈 食管和胃靜脈曲張 出血

2007～2011年應(yīng)用選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張出血患者96例，總結(jié)如下。

資料與方法

本組患者96例，男60例，女36例，平均年齡48.3(31～69)歲。HBs Ag均為陽性，其中64例5年。以上確切肝硬化病史。肝功能Child A級6例(125%)，Child B級41例(85.4%)，Child C級1例(2.1%)。本組均以嘔血和(或)黑糞急診入院治療，其中24例既往1年內(nèi)有嘔血、黑便病史及經(jīng)內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)史。

方法：全麻插管密切監(jiān)測生命體征，進(jìn)腹后均先行胰腺上緣脾動脈結(jié)扎，以減少出血，然后行脾切除手術(shù)及行選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。自小彎側(cè)胃角區(qū)、大彎側(cè)無血管區(qū)向賁門方向緊貼胃、食管壁切斷和結(jié)扎胃大小彎側(cè)、賁門周圍及食管下段5～8cm范圍內(nèi)所有進(jìn)入胃壁和食管壁的血管，注意保留冠狀靜脈主干，僅切斷、結(jié)扎其進(jìn)入胃及食管的分支。切斷迷走神經(jīng)前后干。左膈下放置引流管，關(guān)腹。

結(jié) 果

本組無圍手術(shù)期死亡病例，無吻合口瘺、肝性腦病發(fā)生。術(shù)后12～16天拆線，平均住院16天。90例獲隨訪，平均18個月，無再次出血。38例經(jīng)術(shù)后6個月復(fù)查胃鏡證實存在不同程度的門脈高壓性胃病，其中5例檢查后曾有少量黑便，均予洛賽克及保護(hù)胃黏膜藥物治療后好轉(zhuǎn)。

討 論

選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)“有效”是指本術(shù)式主張貼著下段食管壁和胃底賁門區(qū)漿膜的外膜，逐一離斷所有進(jìn)入下段食管壁和胃底賁門區(qū)的各支穿支血管，因而可完全徹底地消除形成食管胃底曲張靜脈的反常血流，不僅能即刻控制出血，還可避免復(fù)發(fā)出血和遠(yuǎn)期再出血。“安全”是指手術(shù)創(chuàng)傷小，由于僅游離冠狀通向下端食管壁和胃底賁門區(qū)胃壁的穿支血管，不需花費時間和精力去分離、解剖、離斷食管旁曲張的靜脈叢以及在胰腺上緣離斷胃左靜脈主干，因而簡化了手術(shù)的操作步驟，大大提高了手術(shù)的安全性。門靜脈高壓癥時上述靜脈高度曲張，管壁薄、管腔內(nèi)壓力高、血流量大，一旦血管受損可引起術(shù)中術(shù)后大出血。“合理”是指保留食管旁靜脈叢，因而在一定程度上可維持門體靜脈間自發(fā)的分流，能降低門靜脈壓力，避免再度形成食管胃底靜脈曲張，并有利于胃的靜脈回流，可防止形成和加重門靜脈高壓性胃黏膜病變。

手術(shù)注意事項：根據(jù)臨床實踐，不徹底的斷流術(shù)后再出血率高達(dá)10%［1］，所以急診手術(shù)中要徹底斷流，以降低術(shù)后再出血率。另外，肝硬化門靜脈高壓癥時除冠狀靜脈、胃底靜脈兩處反常血流外，還有胃壁肌層和黏膜下層靜脈內(nèi)的反常血流，這種胃壁的反常血流量約為胃脾區(qū)反常血流量的1/8，所以要離斷漿膜外血管，還要離斷穿壁靜脈，從而達(dá)到徹底斷流的目的［2］。

術(shù)后處理：本組術(shù)后均予以吸氧48～72小時以增加肝臟氧供，補液同時加強能量的供應(yīng)，但一定要注意輸液總量的控制，以防止術(shù)后頑固性腹水的形成。因患者術(shù)前均有消化道出血，一般條件較差，加之肝功能受損，腸道細(xì)菌極易迅速繁殖并發(fā)生易位，造成術(shù)后暴發(fā)感染，故術(shù)后還應(yīng)該加強主要針對革蘭陰性菌的抗感染治療［3］。另外本組術(shù)后均間斷予以白蛋白、血漿治療，平均應(yīng)用7天左右，有效地減少了患者腹水的生成，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

總之，對于門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，在對病情進(jìn)行及時合理的判斷的基礎(chǔ)上，實施及時有效的急診手術(shù)治療，選擇合適的急診手術(shù)方式，并配合術(shù)后積極適當(dāng)?shù)膶ΠY治療，是提高救治效果，達(dá)到比較理想的治療目的的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

1 何振平.門脈高壓癥手術(shù)治療的選擇［J］.肝膽外科雜志，2008，10(5):224-226.

2 許戈良，胡何節(jié).門脈高壓癥上消化道大出血的急診手術(shù)選擇［J］.肝膽外科雜志，2006，14(5):323-324.

3 高德明，馬慶久.門靜脈高壓癥外科治療的術(shù)式選擇與評估［J］.中國普通外科雜志，2009，12(2):190-192.