三磷酸腺苷終止妊娠期陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速1例

病歷資料

患者，女，29歲，因懷孕36周突然心慌10分鐘而入院?；颊呒韧鶡o(wú)明顯的器質(zhì)性心臟病。入院情況：T 36.2℃，P 180次/分，R 22次/分，BP 110/80mmHg，青年女性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，面色紅潤(rùn)，無(wú)貧血貌。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻腔通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。口唇紅潤(rùn)，牙齦無(wú)紅腫出血，舌伸居中，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，無(wú)抵抗感，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度相等，語(yǔ)顫無(wú)差別，叩清音，無(wú)震顫及摩擦音。心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率180次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音和心包摩擦音。腹部隆起，肝脾未觸及，無(wú)壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱無(wú)側(cè)彎，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。腹壁反射、膝腱反射、腦膜刺激征等陰性。入院后急查：餐后血糖：5.6mmol/L。心電圖示：①心率180次/分，心律規(guī)則，R-R間期規(guī)整；②異常P波與前一心搏T波相混，不易辨認(rèn)；③QRS形態(tài)和時(shí)間均正常；④ST段壓低0.1mV。心電圖診斷：①陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；②ST改變。臨床診斷：①孕36周；②陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。診斷明確后，考慮孕婦及胎兒的安全首選刺激迷走神經(jīng)法如刺激咽喉部、壓迫眼球和頸動(dòng)脈竇按摩(一側(cè))后無(wú)效。隨即心電監(jiān)護(hù)下采用靜脈推注三磷酸腺苷的給藥方法：選擇肘靜脈為給藥部位，無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液將三磷酸腺苷10mg稀釋2.5倍，以最快速度靜脈推注(＜2.0秒)，隨即以10ml0.9%氯化鈉溶液快速?zèng)_擊。約1分鐘后，患者自覺(jué)胸悶、乏力，心電監(jiān)護(hù)示心率逐漸變慢后轉(zhuǎn)為竇性心律。隨后立即復(fù)查心電圖示：①心率95次/分，心律規(guī)則，R-R間期規(guī)整。②P-R間期為0.14S，P波無(wú)異常。③QRS形態(tài)和時(shí)間均正常，ST段無(wú)明顯壓低。心電圖診斷：①竇性心律；②大致正常心電圖?；颊呃^續(xù)留院觀察后無(wú)明顯不適，予以出院。

討 論

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律。其特點(diǎn)是突然發(fā)作突然停止。發(fā)作時(shí)，患者感覺(jué)心跳得非常快。心慌可能是惟一的表現(xiàn)，但如果有冠心病或其他心臟病史，就可能出現(xiàn)頭暈、乏力、呼吸困難、心絞痛、暈厥、心電圖檢查有心肌缺血的改變?？砂l(fā)生于先天性心臟病、預(yù)激綜合征、心肌炎，心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等疾病基礎(chǔ)上，但多數(shù)患兒無(wú)器質(zhì)性心臟疾病。感染為常見(jiàn)誘因，但有可因疲勞、精神緊張、過(guò)度換氣、心臟手術(shù)時(shí)手術(shù)后，心導(dǎo)管檢查等誘發(fā)。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速簡(jiǎn)稱“室上速”，是指源于希氏束分叉水平以上的一種常見(jiàn)的快速型心律失常，包括房性心動(dòng)過(guò)速和交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)心電圖無(wú)法將二者區(qū)別時(shí)，可統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制：有折返激動(dòng)、自律性增高及觸發(fā)激動(dòng)等，但絕大多數(shù)系折返激動(dòng)所引起。亦可見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、甲亢性心臟病、心肌病、病竇綜合征、預(yù)激綜合征、高血壓、先天性心臟病及洋地黃中毒等。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是急診常見(jiàn)的一種嚴(yán)重的快速型心律失常，患者發(fā)作與中止多突然，心率快而齊，160～220次/分。發(fā)作時(shí)間短，心率不太快時(shí)癥狀較輕，可有心悸、胸悶、乏力及心前區(qū)不適。發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，心率過(guò)快或原有器質(zhì)性心臟病，癥狀常較重，可出現(xiàn)心絞痛、暈厥、休克或心力衰竭。患者常有反復(fù)發(fā)作和發(fā)作漸頻的趨向。

心律失常是妊娠期常見(jiàn)的合并癥之一。妊娠末期體內(nèi)雌激素水平上升，使得機(jī)體對(duì)腎上腺素的敏感性增加。此時(shí)期生理性貧血、胎盤循環(huán)動(dòng)靜脈瘺等生理性容量負(fù)荷過(guò)重等因素使得生理性的心率增加，使心肌不應(yīng)期縮短，心肌傳導(dǎo)速度加快而導(dǎo)致陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作增加，且用一般治療難以中止。其癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快速的程度以及持續(xù)時(shí)間，亦與原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。若發(fā)作時(shí)心室率過(guò)快，使心輸出量和腦血流量銳減或心動(dòng)過(guò)速猝然中止，竇房結(jié)未能及時(shí)恢復(fù)自律性導(dǎo)致心搏停頓，孕婦可出現(xiàn)頭暈、昏厥等表現(xiàn)。持續(xù)的室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，可造成低心排血量，從而導(dǎo)致母體及胎兒缺血、缺氧。

積極處理妊娠期室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，及時(shí)給予藥物治療非常關(guān)鍵，臨床醫(yī)師必須采取積極合理的措施加速有效地終止發(fā)作。但對(duì)妊娠婦女，關(guān)鍵是選擇既能快速?gòu)?fù)律、不良反應(yīng)小，又對(duì)胎兒安全的方法，而藥物的用量及治療的終止又需要心電監(jiān)測(cè)作為主要參考，所以心電監(jiān)測(cè)對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的治療及預(yù)后起著非常重要的作用。考慮孕婦及胎兒的安全首選迷走神經(jīng)刺激法，無(wú)效時(shí)可選用三磷酸腺苷等對(duì)胎兒無(wú)害的藥物。

腺苷受體是一種G蛋白耦聯(lián)的糖蛋白，在心臟主要分布在竇房結(jié)、心房結(jié)與房室結(jié)。腺苷的心臟效應(yīng)主要表現(xiàn)在兩方面：①直接效應(yīng)，通過(guò)刺激A1受體促使心肌細(xì)胞外向K+電流增加，抑制Ca2+內(nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞膜超極化及動(dòng)作電位時(shí)程縮短，有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)減慢，作用與乙酰膽堿類似，但不被阿托品阻斷。②間接效應(yīng)，與心臟A1受體結(jié)合，激活Gi蛋白，抑制Gs蛋白及腺苷酸化酶，降低細(xì)胞內(nèi)CAMP濃度，從而抑制鈣離子內(nèi)流與起搏電流，降低其自律性，抑制兒茶酚胺的觸發(fā)活動(dòng)。研究表明，相同劑量的三磷酸腺苷對(duì)房室結(jié)的作用明顯強(qiáng)于竇房結(jié)，而在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，不管是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速還是房室折返性心動(dòng)過(guò)速都需要房室結(jié)的參與，三磷酸腺苷作用于房室結(jié)，阻斷房室結(jié)的下傳功能，從而終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。治療同時(shí)必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒情況以及藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

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