基層醫院超聲定位下心包穿刺置管引流術護理

心包穿刺為臨床常用的基礎操作，目前一般常用的操作方法有X線實時監視下進行穿刺，或在超聲實時引導下穿刺，或在床旁心臟超聲定位后即刻行穿刺等，以上方法成功率均較高，且安全性好。但基層醫院往往缺乏用于X線實時監視的DSA機，穿刺專用的超聲儀，和床邊超聲儀。遇到心包積液時，多只能在心超室常規定位定量完成后，回病房再按已定位置進行穿刺。但由于體位，穿刺的角度和方向有時與超聲定位檢查時不完全符合，可以致穿刺失敗，甚至并發癥發生。近年立足于基層醫院現有條件，改變了心包穿刺的操作地點，改病房內操作為在心超室內操作。即在心超室內心包積液定位定量完成后，即刻于超聲室內在原體位下按超聲所定穿刺方向和角度進行操作。由于沒有改變體位等影響穿刺成功的因素，所以成功率較高，安全性亦好。現詳細報告如下。

資料與方法

2006年1月～2012年1月收治心包積液患者24例，男14例，女10例；年齡57±14歲；其中結核性11例，腫瘤性10例，特發性3例。

方法：①材料：一次性中心靜脈導管包，內含單腔中心靜脈導管，Y型穿刺針，帶刻度的導引鋼絲，擴張套管等。型超聲診斷儀。②置管引流方法：按seldinger法進行穿刺。具體如下：患者在超聲室取45°半臥位，予超聲檢查，經劍突下四腔切面及心尖四腔切面探測心包積液量，分布范圍；并確定可能的穿刺徑路，穿刺點；常用穿刺點為劍突與左肋弓緣夾角，心尖部，胸骨旁等；在其中選擇一個液體徑線最大，距體表最近的作為首選穿刺點［1］。常規消毒穿刺點周圍皮膚，鋪無菌巾，1%利多卡因局麻至心包壁層，按照超聲確定的穿刺徑路，穿刺點進行穿刺有落空感時回抽，抽出少量心包積液后置入導引導絲，拔除穿刺針。沿導絲置入深靜脈導管，并拔除導絲，導管進入皮膚長度約10～15cm，用透明貼固定留置管。用50ml注射器抽取心包積液，首次抽取積液量＜100ml，同時觀察積液的顏色、性質，并留標本送檢；最后無菌紗布包扎傷口，肝素帽封閉導管，以備再次抽液。

護理：①術前準備：仔細復習患者病史資料，尤其是各項輔助檢查，如出凝血時間，血小板的數目等。觀察和評估氣促癥狀有無，輕重程度，預估何種操作體位如坐位，半臥位或平臥最為合適。準備好穿刺所需的一次性深靜脈導管包，利多卡因，消毒所需安爾碘等。如氣促癥狀明顯，備好至少可以使用1小時的便攜式氧氣包。準備好含有常用搶救藥品的搶救車一輛。連接好心電監護儀監測血壓，心率等變化。提前通知超聲室作紫外線消毒2小時，調節室溫到25℃～28℃。②術中配合：協助患者取合適體位，囑患者勿做深呼吸或咳嗽。穿刺過程中注意觀察心率，血壓等指標變化。如有異常及時通知操作醫師。如抽出血性心包積液則需在仔細排除外傷原因所致后，方可繼續操作。抽液勿過多，注意過多時可能會出現氣促加重情況。③術后護理：于超聲室完成置管后，轉運患者至病房，繼續持續心電血壓監護24～48小時。術后需注意防治穿刺局部感染，每天用安爾碘消毒1次，2～3天更換敷料1次。注意防治導管阻塞，每次抽液完畢后先用生理鹽水沖洗導管，后用肝素鹽水封管。對導管宜妥善固定，用縫線固定后敷以紗布；如遇導管脫出勿向內送入，如脫出后不能使用可以棄用，重新置管；并應在術后叮囑患者勿過度做牽拉動作。

結 果

24例心包積液患者均在超聲室定位定量檢查完成后，即刻在超聲室內行穿刺抽液置管術，均成功，成功率100%。其中有1例穿刺過程中出現血壓下降，心率減慢情況，予靜脈使用阿托品后即緩解。15例術前有氣促不適，經過穿刺放液后均明顯緩解。本組患者未見有穿刺局部感染，導管脫出，等并發癥發生。

討 論

心包穿刺為臨床常用的基礎操作，但穿刺時風險較大，易致心肌損傷，甚至心跳驟停發生。有時由于擔心并發癥發生，故穿刺時過度小心，在抽液不順利時不敢作大幅調整，常可致穿刺失敗。本研究立足于基層醫院醫療條件有限的實際情況，改變了心包穿刺操作的地方，改在超聲室內在心包積液定位定量完成后，即刻于超聲室內在原體位下按超聲所定穿刺方向和角度進行操作。由于沒有改變體位等影響穿刺成功的因素，所以成功率較高，安全性亦好。但由于超聲室內環境較差，且遠離病房，故在術前應該準備充分，尤其是環境消毒，搶救器械等的準備。這樣方可使穿刺術安全，成功地實施。

參考文獻

1 陳練智光.心血管病床旁操作技術［M］.北京:人民軍醫出版社，2002:198.