B超探頭壓迫法預防經外周靜脈置入中心靜脈導管異位入頸內靜脈的效果

B超探頭壓迫法預防經外周靜脈置入中心靜脈導管異位入頸內靜脈的效果

何燕嫻張藝軍李平

超聲引導下行經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管技術較傳統PICC置管技術在提高穿刺及置管成功率和降低靜脈炎、血栓、感染的發生率方面具有明顯優勢[1]。但由于解剖的原因,在置管過程中PICC極易異位入頸內靜脈,發生率高達3%～37%[2],若不及時糾正,可增加并發癥的發生率。臨床上常用轉頭法進行預防,即在置管過程中協助或病人自主向置管側轉頭并使下頜貼近肩部,以減少頸內靜脈與鎖骨下靜脈交會處形成的靜脈角的角度,從而阻礙PICC異位入頸內靜脈。但老年頸部活動受限的病人無法完成此動作。臨床上此類病人常規應用指壓法,但存在一次送管成功率較低、有壓迫頸動脈風險及需要助手協助等弊端。本研究旨在探討運用B超探頭壓迫法預防PICC異位入頸內靜脈的效果。

1 對象與方法

1.1 對象及分組 選擇2010年2月至2016年6月在廣州軍區廣州總醫院實施超聲引導下改良塞丁格技術行PICC置管的老年頸部活動受限病人192例,其中男134例,女58例,年齡62～102歲,平均(82.70±9.19)歲。入組標準:神志清楚、對答切題、或能夠運用身體或書面語言進行溝通交流,自主或經護理人員協助不能完成轉頭法動作的病人。本研究經病人或家屬同意并簽署知情同意書。

采用隨機數字表法,將病人隨機分為觀察組(B超探頭壓迫法組)及對照組(指壓法組)。其中觀察組97例,對照組95例,2組病人在年齡[(82.74±9.09)歲比(82.65±9.34)歲]、男女性別比(68/29比66/29)、PICC置管靜脈入路方面差異均無統計學意義,見表1。

表1 2組病人PICC置管靜脈入路情況(n)

1.2 方法

1.2.1 置管材料及儀器:采用美國巴德公司生產的三向瓣膜PICC管,導針器、改良塞丁格套件(穿刺針、導絲、擴皮刀、微插管鞘)。Site Rite5超聲引導系統(中心靜脈置管專用的血管超聲儀)。

1.2.2 操作方法:醫生下達PICC置管醫囑,病人簽署置管同意書。由具有PICC置管資質的護士擔任操作者及助手,并固定人員以減少差異。置管前評估病人頸部活動情況。2組病人均取平臥位,采用 Site Rite5 超聲引導系統定位靶向靜脈及穿刺點,按照PICC置管操作規范測量預置管長度及消毒穿刺部位。觀察組同時消毒置管側胸部及頸部皮膚,鋪無菌巾時暴露已消毒的胸部及頸部。對照組按照常規鋪無菌巾。2組均在B超直視下行靶向靜脈穿刺,見回血后送入導絲,撤去穿刺針,采用改良塞丁格技術送入微插管鞘后,把擴張器與導絲一并撤出,沿微插管鞘把PICC勻速、緩慢送入靜脈。對照組采用指壓法,當導管送至15～20 cm時,助手用食指、中指及無名指并攏后在置管同側鎖骨上緣內1/2段用力向下按壓鎖骨上窩至底部[3],操作者把PICC送達預置管長度后助手撤除壓迫。觀察組采用B超探頭壓迫法,即當導管送至15～20 cm時,操作者一手持B超探頭在置管同側鎖骨上緣內1/2段掃查頸動脈及頸內靜脈的橫截面圖像,在B超直視下避開頸動脈,持B超探頭向下壓閉頸內靜脈,另一手把PICC送達預置管長度后撤除B超探頭壓迫。2組均用B超橫向及縱向反復掃查置管同側頸部,如頸內靜脈的橫截面或縱截面可見強回聲點或強回聲線,為PICC異位入頸內靜脈[4],即將PICC外撤8～10 cm,2組分別按上述方法再次送入導管。確定PICC無異位入頸內靜脈后,按PICC置管操作規范完成后續的操作。置管后2組病人均通過X線胸片確定導管尖端位置,詢問病人對置管過程的滿意情況。

1.3 評價指標 (1)置管過程中PICC異位入頸內靜脈情況。(2)置管時間,即PICC送入靜脈至B超確定PICC沒有異位到頸內靜脈的時間。(3)并發癥發生情況。(4)置管后X線胸片檢查PICC尖端位置正確率,PICC尖端位于上腔靜脈下1/3,靠近上腔靜脈與右心房交界處,為位置正確。若位于頸內靜脈解剖走行,為導管異位入頸內靜脈。(5)病人滿意率。

2 結果

置管過程中,觀察組PICC異位入頸內靜脈發生率為2.1%(2/97),低于對照組的35.8%(34/95),差異有統計學意義(χ2=35.838,P<0.001)。觀察組置管時間為(14.82±1.04) s,短于對照組(22.42±1.36) s,差異有統計學意義(t=-43.57,P<0.001)。觀察組無并發癥,對照組6例(6.3%)病人在實施指壓法的過程中主訴頭暈,解除壓迫后癥狀自行緩解,觀察組并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(χ2=6.324,P=0.012)。置管后2組X線胸片檢查PICC尖端位置正確率均為100%。觀察組病人滿意率100%,高于對照組89.5%(85/95),差異有統計學意義(χ2=10.772,P=0.001),見表2。

表2 2組PICC置管過程中PICC異位入頸內靜脈的情況(n,%)

3 討論

3.1 頸內靜脈與周圍組織的解剖關系 在頸部,頸內靜脈與頸動脈一同包繞在頸動脈鞘內且被胸鎖乳頭肌覆蓋,頸內靜脈與頸動脈相距很近,存在部分重疊、變異現象。劉敏等[5]對10具標本進行解剖發現,左右側頸內靜脈與頸總動脈間距分別為(4.38±1.03) mm和(4.87±1.75) mm。周家蕃等[6]研究了226例頸部CT增強掃描病人,發現右側頸內靜脈與頸動脈部分重疊率為54.0%,左側為57.1%,另有2例(0.9%)老年病人完全重疊。杜湘珂等[7]對35具標本進行研究,發現有2具3側頸動脈出現變異,呈現重度迂曲延長,2側從頸內靜脈前方壓過,1側從其后方擠過。頸內靜脈與鎖骨下靜脈在胸鎖關節后方交會形成靜脈角并匯入頭臂靜脈。但靜脈角的解剖位置存在較大變異,位于鎖骨上緣者占75%,位于鎖骨的胸骨端后方者占25%,靜脈角距胸鎖關節外側2.1～5.0 cm占90%[8]。

3.2 預防PICC異位入頸內靜脈的重要性 PICC導管尖端的正確位置在上腔靜脈下1/3,靠近上腔靜脈與右心房交界處。由于上腔靜脈粗、血流量大,而且直接注入右心房,可以減少藥物及PICC對血管的刺激,因此可降低并發癥的發生率。如PICC異位入頸內靜脈,若不及時糾正,會導致后顱神經損傷、靜脈炎、靜脈血栓、導管阻塞等并發癥,增加非計劃拔管率。如置管完成后才通過X線胸片發現PICC異位入頸內靜脈,再進行正位處理,一是不能保證正位的成功率,二是增加了感染機會,三是增加護士的工作量和勞累程度,因此預防PICC異位入頸內靜脈尤為重要。

3.3 指壓法與B超探頭壓迫法的優缺點比較 老年頸部活動受限病人常見于顱腦、頸部疾病或損傷、阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森病、氣管切開、頸項強直、頸部纖維化、頸部韌帶僵硬、過度消瘦或肥胖、精神高度緊張、語言不通、聽力障礙及不能配合等病人,針對此類病人常用的預防方法是指壓法。是根據頸內靜脈與鎖骨下靜脈在胸鎖關節后方匯入頭臂靜脈的原理,在送入PICC過程中,助手用食、中指及無名指并攏后在鎖骨上緣內1/2段用力向下按壓頸內靜脈,使之受壓關閉。其優點是無需特殊儀器,便于無B超機條件的醫療單位開展。但指壓法也存在弊端,其缺點包括:(1)由于病人頸內靜脈深度不等,部分病人頸內靜脈或靜脈角解剖位置變異，因此按壓力度或位置不當均影響到按壓效果,從而導致PICC反復異位入頸內靜脈,一次送管成功率較低。本組PICC頸內靜脈異位的例數及次數顯著高于觀察組,雖然最終經反復調整使PICC處于正確位置。但在糾正過程中,因需反復外拔及送入導管,易致血管內膜損傷,增加并發癥的發生率,而且導管的反復刺激既使血管收縮,又加重了病人的緊張情緒,增加送管難度,甚至送管失敗[9]。(2)頸內靜脈與頸動脈相距較近,存在部分重疊、變異現象,Shoja等[10]報道頸內靜脈與頸總動脈間的解剖關系存在年齡相關性,老年病人在胸鎖乳突肌三角區內頸內靜脈更多在頸總動脈前方,若壓迫范圍或力度不當,在壓閉頸內靜脈的同時可能會壓迫頸動脈,引起一過性腦血流灌注量下降。另有調查顯示,>60歲老年人頸動脈粥樣硬化及頸動脈斑塊發生率分別為58.1%、52.8%[11],按壓頸動脈使血流動力學紊亂,引起腦血流灌注量下降,增加發生短暫性腦缺血發作及腦卒中的風險。因此老年病人運用指壓法的風險較年輕人大。本組6例病人在實施指壓法過程中出現頭暈癥狀,解除按壓后癥狀自行緩解。(3)老年病人的忍耐力較弱,較長的置管時間加重了病人的不適、緊張及情緒不穩定,本組6例≥3次調整異位導管的病人,出現掙扎及煩燥等不愿意繼續配合完成操作的行為,經操作人員耐心安撫勸導才完成。(4)置管后詢問病人對置管過程是否滿意,有10例病人表示不滿意,反映在實施指壓法過程中頸部受壓不適,建議我們改進方法。B超探頭壓迫法采用超聲無創定位技術,精準定位頸內靜脈及頸動脈,在B超直視下選擇性地壓閉頸內靜脈,阻止PICC異位入頸內靜脈,具有定位準確、頸動脈不受壓迫、一次送管成功率高、置管時間短的優點。本組2例病人未能1次成功的原因是在運用B超探頭按壓的過程中力度不夠,未能完全壓閉頸內靜脈所致,經調整后成功。本組病人無并發癥及不適癥狀,病人滿意率為100%。B超探頭壓迫法僅需操作者一人完成,不需要助手,減少了護理人力的消耗。本法適用于運用超聲引導下行PICC置管、且頸部活動受限不能轉頭配合完成置管操作的病人,尤以老年病人更為適合。本法的基本要求是需要有B超機,操作者需要具備B超的相關知識。

綜上所述,B超探頭壓迫法較指壓法能降低老年頸部活動受限病人PICC異位入頸內靜脈異位的發生率,且具有置管耗時短、安全、節省護理人力、病人滿意度高的優點。

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廣州市科技計劃項目科學研究專項(一般研究)(201510010176)

510010 廣東省廣州市，廣州軍區廣州總醫院護理部(何燕嫻);干部病房二科(張藝軍，李平)

R 654.3

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.10.025

2016-10-12)