錐形束CT與曲面斷層片下頜神經管與牙槽骨嵴間距離的比較

孫小玲，方平娟，孫仁義，劉登峰

（溫州醫科大學附屬口腔醫院，浙江 溫州 325027，1.口腔放射科；2.牙體牙髓科；3.口腔頜面外科）

下頜神經管是下頜骨內重要解剖結構，是下頜后牙種植手術與下頜阻生齒拔除術設計時不容忽視的因素。常用的確定下頜第一、第二磨牙區牙槽嵴頂至下頜神經管的距離有曲面斷層片（orthpantomography，OPG）和錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）。CBCT是目前測量下頜后牙區牙槽嵴至下頜管距離的最準確方法[1]，但該設備成本較高，醫院普及率不高；OPG價格低，普及率高，但由于其成像原理，不可避免出現失真[2]。本研究以CBCT圖像為基準，檢驗OPG上兩者垂直距離放大率及其穩定性，旨在探討通過OPG推算下頜骨垂直向真實距離的方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月-2012年2月自愿參加本課題的50位患者，其中女27例，男23例，年齡27～55歲。實驗對象納入與排除標準：①自愿參加本課題，簽署實驗知情同意書；②一側下頜第一、第二磨牙缺失，另一側無缺失；③缺牙側下頜第一、第二磨牙拔牙前無明顯錯位，牙長軸與健側基本對稱；④下頜骨及牙槽骨無明顯左右不對稱。本實驗設計已經我院倫理委員會批準。

1.2 實驗方法 OPG采用德國SIRONA數字化曲面斷層機，CBCT采用荷蘭口腔放射數字化體層攝影機。每一實驗對象同一天分別拍攝CBCT與OPG。CBCT投照時患者取立位或坐位，頸椎呈垂直狀，下頜頦部置于頦托正中，后牙呈自然咬合，牙頜面與地面水平平行，頭矢狀面與地面垂直，機器自動進行CBCT拍攝；圖像后處理包括圖像形成后通過瀏覽軸向圖堆，定義軸向圖像，用厚度1 mm，距離1 mm來重建全景截面圖，在全景截面圖上顯示出下頜神經管，在下頜神經管上用紅顏色描出下頜神經管的位置，以經過健側下頜第一磨牙中心的冠狀面截圖為計算面，按健側下頜第一磨牙長軸與第二前磨牙長軸間的距離確定缺牙側下頜第一磨牙的牙長軸，以缺牙側下頜第一磨牙長軸與牙槽嵴的交點至下頜神經管上緣間的距離為參照距離A；同理確定缺牙側下頜第二磨牙牙槽嵴至下頜神經管為距離B（見圖1）。OPG拍攝時患者取立位或坐位，頸椎呈垂直狀，下頜頦部置于頦托正中，用前牙切緣咬在合板槽內，頭矢狀面與地面垂直，聽眶線與聽鼻線的分角線與地面平行，用KV:60，MA:80，T:14.1S來進行數字化曲面斷層拍攝。以健側下頜第一、第二磨牙牙長軸至下頜第二前磨牙牙長軸間的距離及與水平面的夾角來確定缺牙側第一、第二磨牙牙長軸，其牙長軸上牙槽嵴頂至下頜神經管上緣間的距離為OPG牙槽嵴高度至下頜神經管間的距離a、b（見圖2）。

圖1 如圖所示為CBCT測量下頜第一、第二磨牙出牙槽嵴頂至下頜神經管上緣距離測量方法；圖I示由健側下頜第一磨牙、下頜第二磨牙中軸確定缺牙側下頜第一磨牙、第二磨牙測量點；圖II示缺牙側下頜第一磨牙牙槽嵴頂至下頜神經管距離A；圖III示缺牙側下頜第二磨牙牙槽嵴頂至下頜神經管距離B

圖2 如圖所示為OPG缺牙側下頜第一磨牙、第二磨牙處牙槽嵴頂至下頜神經管距離a、b

1.3 數據處理 由3位與本研究無關的放射科醫師分別測量每位患者OPG與CBCT上牙槽嵴頂至下頜神經管間的距離，取其平均值。OPG下頜第一磨牙處、下頜第二磨牙處垂直方向放大率計算公式分別為（A-a）/a×100%、（B-b）/b×100%。分別對下頜第一磨牙、下頜第二磨牙兩點50個測量值計算均數，并制作頻數分布圖。

2 結果

50例患者下頜第一磨牙處垂直放大率平均為23.27%，下頜第二磨牙處垂直放大率平均為17.55%，頻數分布見表1。

表1 50例OPG下頜第一、第二磨牙處垂直放大率的頻數分布

3 討論

近年來，隨著經濟水平發展，百姓生活水平的提高，種植牙技術得到了快速發展，許多基層醫院也已開展種植牙技術。種植成功的關鍵需要口腔頜面外科、修復科、放射科醫師的密切配合。影像學檢查可提供頜骨形態、骨質密度、重要骨結構部位的信息。常用的影像學檢查方法有螺旋CT（spiral computed tomography，SCT）、CBCT、OPG、根尖片等。其中，SCT具有穩定放大率，對比度和清晰度較高等優點，但也有機器成本和維護費用高，專科醫院及基層醫院普及率不高，放射量較大，費用較高，致密物致偽影等缺點。根尖片局部成像清晰，放大率穩定，放射量小，成本低，但其投照范圍小，無法反映牙槽骨內重要解剖結構（下頜神經管、上頜竇等）。OPG和CBCT是較常用的種植術前常規頜骨檢查的放射學方法。CBCT是目前公認的最能準確反映頜骨三維結構、骨密度、骨內重要解剖結構的投射方法，也是最理想的種植術術前檢查手段[1]，但其設備成本、維護成本均較高，普通專科醫院、基層醫院普及率不高。OPG因其具有醫院普及率高，放射量小，成本低，透射范圍大，成像清晰等優點，使其最早用于種植術前頜骨狀況評估，但OPG由于其投射成像原理，使其具有0～36%的放大率，且每個部位的放大率不同，即使是經驗豐富的放射科醫師有時也難以辨別牙槽嵴頂到上頜竇底或鼻底的距離、牙槽嵴頂到下頜神經管的距離[3]。

OPG失真率與以下幾點因素有關：①X線源-受檢部位-膠片或IP（感光板）的距離；②掃描運動軸軌跡與受檢部位形狀的差異；③膠片（IP）相對于X線束的運動速度[4-5]。OPG的失真率可能會因不同機器、不同的拍攝體位、不同的測量方法而不同，因此不同學者研究結果差別較大，大多數在30%以下，少數高達50%。唐禮等[6]認為，OPG垂直方向放大率為24.51%，與機器固有放大率25%一致，且不同患者間放大率較穩定，較少出現大的偏差。以上觀點與本研究結果相近。本研究發現，下頜第一磨牙處和下頜第二磨牙處垂直放大率不同，第一磨牙處較大，平均為23.27%，第二磨牙處較小，為17.55%；同一部位，不同患者，垂直放大率較穩定，下頜第一磨牙處80%放大率位于20%～24%之間，第二磨牙處接近80%放大率位于15%～19%之間。根據筆者多年放射科工作經驗，同一臺投射機器，同一位放射科醫師，按照同一機器指標及個人習慣，其不同患者間放大率較穩定，但不同設備、不同操作醫師，OPG放大率有差別。

本研究旨在以CBCT為基準，利用OPG穩定放大率，部位特異性，探索在OPG圖像上推算實際垂直距離的方法。筆者認為，在具備多年臨床工作經驗放射科醫師條件下，參考外院CBCT圖像，計算并核準本院OPG放大率，臨床上通過OPG圖像估算真實垂直距離的方法是可行的。這既能減輕患者種植成本，也使基層醫院開展牙種植術不受缺少CBCT設備的限制。

本實驗設計中定點、畫線、測量等環節較多，研究中樣本量較小，再加上缺牙側以健側為對照，不可避免產生一定誤差。故本研究認為，以OPG推算下頜磨牙區牙槽嵴頂至下頜神經管距離的方法僅適用于牙槽骨條件較好、骨量較大患者，對于通過OPG推算出的骨量處于種植臨界范圍者，建議術前再行CBCT檢查，以減小手術風險。

[1] Lagravere MO, Carey J, Toogood RW, et al. Three-dimensional accuracy of measurements made with software on cone-beam computed tomography images[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2008, 134(1): 112-116.

[2] 秦化祥, 葉潔, 陽福, 等. 頭顱側位片2D和CBCT3D頭影測量的可靠性及精確度比較[J]. 溫州醫學院學報, 2011,41(5): 421-426.

[3] 樊林峰, 潘曉崗, 浦益萍, 等. CBCT和曲面體層片在上頜后牙區種植治療中的診斷價值比較[J]. 上海口腔醫學,2008, 17(5): 548-551.

[4] 鄒兆菊. 口腔頜面醫學影像診斷學[M]. 4版. 北京: 人民衛生出版社, 2007: 19-24．

[5] 王勁茗, 陸笑, 汪永躍, 等. 數字化曲面體層攝影種植床失真率的定量研究口[J]. 廣東牙病防治, 2007, 15(7): 294-295．

[6] 唐禮, 陳東暉. 頜骨OPG垂直方向放大率的臨床分析[J].中國臨床新醫學, 2009, 2(11): 1152-1154.