經門靜脈抗凝溶栓預防脾切除斷流術后門靜脈血栓形成的護理

陳曉玲

（杭州市第六人民醫院 護理部，浙江 杭州 310014）

門靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）是門靜脈高壓癥脾切除斷流術后主要并發癥之一，可發生于門靜脈的任何一段，包括門靜脈主干和（或）其屬支脾靜脈、腸系膜上下靜脈。PVT會影響肝血流，增加門靜脈阻力，在加重肝功能損害的同時又增加消化道出血的風險，而其臨床表現缺乏特異性，目前仍無切實有效的預防措施。2011年8月-2012年11月，我院外科對11例行脾切除斷流術治療的門靜脈高壓癥患者采用術中門靜脈（胃網膜右靜脈或脾靜脈）置管，術后早期小劑量肝素灌注抗凝治療，取得了良好療效。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男4例，女7例，年齡24～59歲，平均（33.7±11.0）歲，其中肝炎后肝硬化6例，血吸蟲肝硬化2例，酒精性肝硬化2例，隱源性肝硬化1例。均有脾大、脾亢、食管胃底靜脈曲張及上消化道出血史，入院時肝功能child-pugh分級:A級3例，B級3例，C級5例，術前彩超檢查均未示門靜脈系統可疑血栓塊影。

1.2 治療方法 患者在全身麻醉下行“脾切除、選擇性賁門周圍血管離斷術”，術中常規在胃網膜右靜脈或脾靜脈置入單腔中心靜脈導管5～10 cm，肝素0.9%氯化鈉溶液沖洗管道后，用大網膜將導管包裹成一隧道固定于腹膜，手術結束時在患者上腹壁戳孔將導管引出并縫合固定于皮膚，管尾接三通及肝素帽。術后第1天用含0.2～0.4 IU/mL肝素的0.9%氯化鈉溶液20 mL，經導管微泵注入，直接經門靜脈抗凝，每日3次，術后1周行門靜脈系統造影，2～4周后拔管。

1.3 結果 本組患者術后1周行門靜脈系統造影，顯示PVT 1例，經門靜脈直接尿激酶溶栓后門靜脈100%再通，導管脫落1例，其余患者于術后3～4周均痊愈出院。

2 護理

2.1 心理護理 PVT目前仍無切實有效的預防措施，得知PVT后，患者易出現恐懼、焦慮的情緒，進而影響治療和護理，甚至影響到預后[1]。因此責任護士應充分運用優質護理服務的理念和優勢，及時向患者宣教該疾病常見的癥狀、主要的治療措施及預后，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

2.2 動態觀察病情變化 臨床上PVT起病隱匿，護士應至少每隔30～60 min觀察患者是否伴有惡心、嘔吐、便血等癥狀，并做好記錄。患者如術后腹部疼痛加劇，而應用一般的解痙鎮痛藥后，癥狀無改善，應高度懷疑腸系膜靜脈栓塞可能。此時應立即通知醫生，進行對癥處理。

2.3 導管護理 妥善固定導管于腹壁，導管出腹壁皮膚處做好標記，每班交接查看，防止導管意外拔出、移位；嚴格無菌操作，管周皮膚用碘伏每日消毒，敷料每日更換，導管周圍滲血或患者出汗較多時，及時更換敷料，防止局部感染和導管菌血癥的發生；每日觀察導管周圍皮膚有無紅腫、疼痛及滲血、滲液等。本組1例患者術后第7天門靜脈造影顯示導管脫落，患者無腹痛、腹脹等癥狀，予拔管。

2.4 抗凝或溶栓的用藥護理 藥液應現配現用，以免降低療效。配制濃度為0.2～0.4 IU/mL肝素的0.9%氯化鈉溶液，抽取20 mL用微泵10 mL/h均勻注入導管內，每日3次。如需行溶栓治療者，將尿激酶20萬單位用0.9%氯化鈉溶液稀釋至50 mL，經門靜脈置管以2 mL/min微泵持續注入，連續用藥3～5 d[2]，用藥過程中嚴格無菌操作，嚴密觀察生命體征及有無出血癥狀。本組1例患者出現PVT，經門靜脈直接用尿激酶溶栓后門靜脈100%再通。

2.5 并發癥的護理

2.5.1 防止下肢深靜脈血栓和肺栓塞形成：患者臥床時間較長，下肢缺少活動，易形成下肢血栓；PVT和下肢血栓形成后栓子如脫落，可堵塞肺動脈引起肺栓塞。據報道[3]肺栓塞發生率達20%～40%，約11%的患者在出現癥狀后的1 h內死亡。護士要至少每隔30～60 min巡視病房1次，傾聽患者主訴，密切觀察患者有無雙下肢腫脹、發熱[2]、咳嗽、胸悶、胸痛、氣急、咯血等癥狀。同時指導患者適當進行床上活動，特別是雙下肢的主動運動，避免突然改變體位，并囑咐家屬在患者臥床時按摩患者雙下肢。本組患者未發生下肢靜脈栓塞和肺栓塞。

2.5.2 預防出血：出血是斷流術后抗凝溶栓治療最常見的并發癥之一，如出現顱內出血，可導致患者死亡。因此，在抗凝治療過程中要正確使用微量泵保證溶栓抗凝藥物的準確應用，同時密切監測血小板、凝血功能，觀察患者的意識、生命體征[4]，特別注意觀察手術創口、患者口腔、鼻腔黏膜、靜脈穿刺點等處有無出血傾向[5]。本組2例患者出現右頸內靜脈置管處滲血，1例患者出現切口縫合處針眼滲血，予加壓包扎及終止抗凝治療后血止。

2.6 出院指導 術后恢復期，如患者的血小板計數（PLT）大于300×109/L，則繼續口服潘生丁直至PLT恢復正常。指導患者出院后掌握自我護理及預防出血的方法，嚴格按醫囑服藥，如漏服應立即補服，不能一次加倍服藥，并適當延長下一次服藥時間；1次/周來院隨訪復查血常規、凝血功能及肝功能變化；避免身體碰撞；避免隨意改變飲食習慣，增加或減少富含維生素K的食物和綠色蔬菜；如有鼻衄、皮膚瘀斑、大便顏色改變等應立即就醫。

3 小結

PVT是脾切除斷流術后的主要并發癥之一，有報道[6]稱脾切除斷流術后其發生率高達91.06%。PVT可影響肝血流，增加門靜脈阻力，使門靜脈血流速度明顯減緩，進一步加速肝硬化進程，嚴重者可導致腸壞死危及患者生命。因此預防脾切除斷流術后PVT非常重要。筆者對11例采用術中門靜脈置管，直接經門靜脈注入肝素氯化鈉溶液進行抗凝治療的患者進行護理后認為：對患者進行有效全面的術后指導，護理人員對出血、疼痛的警惕性和敏感性，對藥物劑量的準確性應用，做好導管的無菌護理是治療成功的重要保證。

[1] 陳雪曉, 吳秀靜, 周國花, 等. 急性腦靜脈系統血栓形成的護理[J]. 溫州醫學院學報, 2012, 42(6): 591-592．

[2] 伍淑文, 莫雄飛, 楊云英, 等. 門靜脈血栓患者抗凝溶栓治療護理[J]. 現代臨床護理, 2009, 8(10): 41-42．

[3] 胡小葉, 戴慧芳, 鄒建峰, 等. 不同路徑注射尿激酶治療下肢深靜脈血栓形成的觀察與護理[J]. 溫州醫學院學報, 2010,40(6): 615-616．

[4] 張永蘭. 脾切除并賁門周圍血管離斷術后常見并發癥的護理[J]. 中國誤診學雜志, 2011, 11(31): 7796-7797．

[5] 李尚琴, 何金云, 王海英, 等. 原發性肝癌合并門靜脈癌栓病人的圍術期護理[J]. 全科護理, 2012, 10(9): 2453-2454．

[6] 牛秀峰, 高林, 倪家連, 等. 脾切除斷流術后經脾靜脈抗凝治療預防早期門靜脈血栓的安全性分析[J]. 肝膽胰外科雜志,2012, 24(1): 27-29．