18F-FDG PET/CT在結直腸癌術后復發與轉移診斷中的應用價值與CEA水平關系的研究

于洪濤 趙 銘 邢 軍 靳宏星 李耀平

結直腸癌是消化系統中常見的且嚴重危害人類健康的惡性腫瘤之一，根治性手術和術后化療是目前結直腸癌患者的主要治療方法，其術后復發率為30%～40%，且多數于術后2年內復發，術后復發和轉移的早期診斷對于治療方案的選擇及提高患者的生存率有著重要的價值。血清CEA水平常用于監測結直腸癌患者術后復發與轉移。本研究的目的在于探討PET/CT在結直腸癌患者術后復發及轉移監測中的應用價值，并研究其與CEA水平之間的關系。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2009年9月至2012年4月在山西省腫瘤醫院行PET/CT檢查的結直腸癌術后患者75例，其中男性46例，女性29例，年齡為34～87歲，平均年齡51歲。患者均經病理證實為結腸癌或直腸癌，其中腺癌71例，黏液腺癌2例，印戒細胞癌1例，類癌1例。所有患者均因為臨床癥狀、血清CEA水平升高或CT等影像學檢查懷疑復發而行PET/CT檢查，其中CEA陽性47例、陰性28例，行PET/CT檢查的時間距手術時間為2～42個月，中位時間為14個月。根據Tan等［1］研究，以患者PET/CT檢查期間的血清CEA水平為分組標準，將患者分成兩組，CEA≤5 ng/mL視為CEA陰性組，CEA＞5 ng/mL視為CEA陽性組。

1.2 顯像方法與圖像分析

1.2.1 顯像方法 應用Discovery STE 16排PET/CT掃描儀（GE公司，美國），18氟-脫氧葡萄糖（18F-FDG）由山西省腫瘤醫院PET/CT中心應用小型示蹤劑藥物合成系統（GE公司，美國）自行生產，放化純度＞95%。患者檢查前空腹4～6 h，空腹血糖＜11 mmol/L。靜脈注射18F-FDG 7～10mCi（0.12～0.15 mCi/kg），安靜狀態下休息50～60 min，采用陰性對比劑，患者注射顯像劑前飲等滲甘露醇液800～1 000 mL，在檢查前飲下500 mL，使胃部及消化道充盈。采集從顱頂到股骨上段（6～8個床位，每個床位采集3 min）的圖像，PET采用3D采集模式，層厚3.75 mm，矩陣為128×128，CT采集條件為電壓120 kV，電流200 mA，螺旋時間0.8 s/周，床速22.5 mm/s，矩陣為512×512。圖像通過工作站Xeleris融合。

1.2.2 圖像分析 圖像經兩位PET/CT醫師在熟悉各患者相關病史的情況下，采用目測分析及半定量分析。目測分析方法是患者病灶的放射性攝取高于周圍組織，同機CT圖像除外人體的生理性攝取（如胃腸道、膀胱等），對于有爭論的可疑病灶進行延遲掃描，延遲掃描后病灶位置和/或形態無變化且放射性攝取仍增高診斷為異常代謝灶，即陽性，反之為陰性。記錄可疑的SUVmax（maximum standardized uptake）。PET/CT檢查后，再次外科手術、內鏡檢查和病理結果以及6個月以上的臨床和影像隨訪結果為最終診斷復發與轉移標準。

1.3 統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計學分析，不同CEA水平時PET/CT對結直腸癌術后患者復發與轉移檢出率之間的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

75例結直腸癌術后患者中，其中67例經組織病理學或6個月以上的臨床隨訪確診存在復發與轉移，8例未發現復發與轉移。67例復發與轉移患者中，肝轉移24例，肺轉移17例，局部（腹腔內除肝臟外的其余臟器及組織、盆腔、腹壁）復發與轉移30例，其他部位（骨、頸部及縱隔淋巴結、雙側腎上腺等）轉移12例，其中對多發性轉移患者按復發與轉移部位在統計時進行了重復計數。

2.1 PET/CT對結直腸癌術后全身復發與轉移情況的診斷結果

PET/CT診斷真陽性患者為65例，其中1例診斷為吻合口復發及右側盆腔淋巴結轉移，吻合口處后經活檢證實為炎性改變，右側盆腔放射性攝取增高淋巴結為真陽性病灶，且該患者行PET/CT檢查時同時發現甲狀腺左葉惡性病灶，后經術后活檢證實為甲狀腺乳頭狀癌（圖1）。PET/CT診斷真陰性患者為8例，假陰性2例，其中1例18F-FDG攝取陰性者，后因嚴重腸梗阻癥狀行剖腹探查證實為腹膜轉移（圖2）；另1例為腹膜后淋巴結轉移，因淋巴結較小且18F-FDG攝取未見明顯升高而漏診，在臨床隨訪3個月后該患者行彩色多普勒超聲檢查發現腹膜后明顯腫大淋巴結，隨訪6個月時該患者出現雙肺轉移。PET/CT對結直腸癌患者術后復發與轉移的靈敏度為97.0%（65/67），準確度為96.0%（72/75），陰性預測值為80.0%（8/10）。

圖1 同時具有假陰性病灶與真陽性病灶患者的PET/CT圖像Figure1 PET/CT images of cases with concurrent false-negative and true-positive lesions

圖2 假陰性患者PET/CT圖像Figure2 PET/CT images of false-negative cases

2.2 PET/CT對CEA陽性組與陰性組復發與轉移檢出率的比較

75例患者中，67例經組織病理學或6個月以上的臨床隨訪確診存在復發轉移，其中47例CEA陽性組中PET/CT正確檢出42例復發與轉移，檢出率為89.3%（42/47），28例CEA陰性組中PET/CT正確檢出23例，其檢出率為82.1%（23/28），PET/CT在兩組患者中對復發與轉移的檢出率差異無統計學意義（P=0.590）。

2.3 CEA水平對結直腸癌術后復發與轉移患者的診斷價值

47例CEA陽性組患者中，最終確診有43例復發與轉移；28例CEA陰性組患者中最終確診有24例復發與轉移。CEA水平作為監測結直腸癌患者術后復發與轉移的方法，其靈敏度為64.1%（43/67），特異度為50.0%（4/8）。

3 討論

結直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤，手術治療是結直腸癌患者最常規的治療方法，Esteves等［2］研究指出30%～50%的結直腸癌患者術后出現復發和轉移，其中65%～80%發生在術后2年內。術后復發和轉移的早期診斷對于患者治療方案的選擇有很重要的指導意義，可以在一定程度上改善患者的預后和提高患者的生存率。

血清CEA是一種腫瘤細胞粘附因子，血清CEA水平測定是結直腸癌術后復發與轉移常用的監測方法。結直腸癌根治術后約有2/3的復發與轉移患者血清CEA水平升高，CEA水平的監測可在形態學改變前發現腫瘤復發與轉移，中位前移時間為3～9個月［2-3］。但CEA水平作為監測結直腸癌術后復發與轉移的方法也有一定缺陷，眾所周知，血清CEA水平在吸煙者、炎癥性腸病、胰腺炎、肝臟疾病及一些神經上皮腫瘤中也可以升高［4-5］，且正常CEA水平不能排除腫瘤的復發與轉移，血清中CEA水平受腫瘤的位置、靠近大血管程度、腫瘤分布、進入門靜脈循環以及腫瘤大小等多方面因素的影響，Moertel等［6］研究中，在結直腸癌術后復發患者中僅25%出現了CEA水平升高。本研究CEA陰性組的患者中，有24例發生了復發與轉移，在CEA陽性組中有4例患者未發生復發與轉移。常規的一些影像學檢查方法，如CT、MRI、彩色多普勒超聲等是建立在形態學解剖結構改變的基礎上，不能反映病灶的功能代謝情況，且這些檢查常常難以區分手術或放療后形成的瘢痕組織與殘存的腫瘤組織；其次常規的影像學檢查對于淋巴結轉移的監測也有著一定的局限性，不能區分增大的淋巴結是否由轉移所致，也不能檢查出一些體積較小而有轉移的淋巴結。

PET/CT是一種功能分子影像學設備，近年來PET/CT的應用日漸增多。PET/CT將PET的功能成像與CT的解剖成像有機的融合，不僅可以顯示病變的形態、密度及解剖結構的改變，而且可以同時提供病變的功能代謝以及一些分子水平的化學信息。18F-FDG是目前PET/CT應用較廣泛的一種顯像劑，其在體內的分布反映了體內葡萄糖代謝水平。惡性腫瘤及其轉移性病灶由于糖酵解異常旺盛，因此在病灶處可以出現異常增高的18F-FDG攝取。一些研究已經表明18F-FDG PET/CT對于結直腸癌患者術后復發的監測具有較高的價值，PET/CT表現出較高的特異性和靈敏度［7-8］。本研究中PET/CT對結直腸癌患者復發與轉移監測的靈敏性與準確性高于CEA，也有一些研究將PET/CT的診斷價值與傳統的影像學檢查進行了比較，證實PET/CT對結直腸癌患者復發與轉移的檢查率高于傳統的影像學檢查方法［9-11］。Schmidt等［12］研究指出，PET/CT與全身磁共振顯像診斷結直腸癌術后復發和轉移的靈敏度、特異性及準確率分別為86%、96%、91%和72%、93%、83%。Simó等［13］研究評價了18F-FDG PET 對120例結直腸癌患者的治療方案產生的影響，經病理及臨床隨訪證實PET對其中42例患者的處置進行了修正，其修正率為35%，證明PET/CT檢查對結直腸癌患者的臨床治療方案的選擇能產生積極的影響。

總之，PET/CT顯像對于結直腸癌患者術后復發與轉移的監測有較高的應用價值。CEA水平正常或升高，PET/CT對結腸癌患者術后的復發與轉移都表現出較高的靈敏度與準確性，且PET/CT克服了CEA無法進行解剖定位和特異性低的缺點，是結直腸癌患者術后復發與轉移監測的一種較理想的方法。

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