改良Stoppa入路在骨盆前環損傷中的應用

張 鑫，劉曦明，蔡賢華，章建衛

隨著現代社會的發展，骨盆高能量損傷日益增加，因骨盆前環是骨盆環中相對薄弱的部位，所以骨盆前環損傷在骨盆損傷中較為常見。骨盆前環［1］指雙側恥骨上下支、恥骨聯合構成的弓形結構又稱約束弓，Tile［2］A型骨盆骨折中高位恥骨支損傷及TileB型、TileC型骨盆骨折非手術治療效果差，往往需要手術治療。2011年4月～2012年4月，我科應用改良Stoppa［3］入路治療了14例骨盆前環損傷的病例，本文旨在針對應用改良Stoppa入路治療骨盆前環損傷，評估其療效，分析其優缺點，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性9例，女性5例;年齡21～55歲，平均35歲。致傷原因:道路交通傷8例，重物擠壓傷4例，高處墜落傷2例。除1例男性患者因重物壓砸傷致恥骨聯合損傷伴恥骨聯合疼痛臥床非手術治療3個月余癥狀不能緩解再行手術外，其余13例都在傷后2周內行手術治療，受傷時間到手術時間6～93d(平均17d)。14例依據骨盆骨折Tile分型:A型1例、B型7例、C型6例，其中單純的恥骨聯合損傷2例，單純的恥骨支骨折2例，4例雙側恥骨支骨折合并恥骨聯合損傷，6例合并骨盆后環損傷，均為單側骶髂關節損傷合并骶骨II區損傷(未見明顯的神經癥狀)，其中1例合并顱腦損傷。

2 方法

患者入院后，依照“損害控制原則”行對癥處理，密切關注患者生命體征，待患者生命體征穩定后行內固定術。TileC型骨折患者術前行股骨髁上牽引，牽引重量8～10kg。14例均應用改良Stoppa入路，手術采用腰硬聯合阻滯麻醉(CSEA)或全身麻醉，患者取仰臥位，于恥骨聯合上緣取長約8cm的橫切口，切開皮膚和軟組織后，沿腹白線縱行切開腹直肌，保留腹直肌的止點，向患側牽開腹直肌以及神經血管，暴露恥骨聯合和相應恥骨支，必要時延長切口可顯露雙側恥骨支，復位鉗復位骨盆前環骨折，用1～2塊合適長度的骨盆重建鋼板固定，若術中探查發現恥骨聯合損傷，可相應行恥骨聯合融合術，本組病例中有7例患者取自體骨于恥骨聯合處植骨，4例聯合髂骨入路前路固定骶髂關節，2例聯合采用后路骶髂關節“M型”骨盆重建板固定，1例在術中發現“死亡之冠”［4］血管并順利予以結扎，術后引流管留置36～48h，術后應用抗生素5～7d預防術后感染，術前、術后服用利伐沙斑預防深靜脈血栓。根據穩定性和骨質量，術后14d即可在床上行功能鍛煉，10周后可開始不完全負重，12周后開始完全負重進行功能鍛煉。

結 果

所有患者術中均未出現大出血、神經損傷，改良Stoppa手術入路切口長度為6～9cm，平均8cm;手術時間95～145min，平均110min;術中出血量250～650ml，平均 350ml。依據 Matta［5］放射線評分標準評定復位效果:14例骨盆前環骨折均獲滿意復位，優4例，良10例;優良率100%。14例中有9例得到術后3～12個月隨訪，未發現骨折不愈合、延遲愈合或畸形愈合、傷口化膿感染、異位骨化等并發癥。參照Majeed［6］評分系統對這9例隨訪患者進行功能評價:9例均完全負重，骨折均愈合，1例術后出現輕度跛行(表1)。Majeed評分61～96分，平均85分;優8例，可1例;優良率88.9%。術后患者majeed評分均逐漸提高，患者均表示對手術效果滿意。

表1 術后隨訪9例Majeed評分(例)

典型病例(圖1～6)，患者男性，23歲，因重物擠壓傷致恥骨聯合疼痛，查體示:恥骨聯合部壓痛(+)，恥骨聯合擠壓分離試驗(+)，行影像學檢查示:恥骨聯合分離，結合患者要求行臥床、局部針灸、封閉等非手術治療3個月后無效，疼痛仍無法緩解，嚴重影響患者生活，在患者要求下行恥骨聯合損傷切開復位取髂骨植骨融合內固定術，術后局部癥狀消失，獲得12個月的隨訪，功能恢復滿意，恥骨聯合骨性融合。

圖1、2 患者擠壓傷后3個月行骨盆正位片及骨盆CT+三維重建示:恥骨聯合間隙增大、毛糙，上下移位明顯;圖3、4 患者術后3個月行骨盆正位片及骨盆CT+三維重建示:內固定物形態正常，恥骨聯合骨性融合;圖5 患者手術切口外觀;圖6 術后12個月門診復查下蹲功能恢復良好

討 論

1 改良Stoppa入路

1993年，Hirvensalo等［7］將用于普外科疝修補術的標準Stoppa入路引入骨盆前環損傷的治療中，取得了滿意效果，2007年Hirvensalo等［3］改良了此入路。術者站于骨折對側，于恥骨聯合上緣2cm左右取一橫切口，切開皮膚、皮下后縱劈腹白線，向兩側拉開腹直肌，把腹膜向上推開，將下腹壁肌和髂外血管、股神經及髂腰肌牽向外側，腹膜外盆腔臟器拉向后內，即可暴露骨盆前環，對于高位恥骨支骨折，對骨折斷端稍做剝離即可暴露，如果是雙側恥骨上支骨折，則可進行雙側范圍的顯露。顯露過程中，必要時可結扎閉孔血管與髂外血管間的交通支。

2 改良Stoppa入路的優點與不足

骨盆前環損傷是骨折骨折中常見的損傷，而髂腹股溝入路是標準的骨盆前入路，但在采用髂腹股溝入路處理前環損傷時較為繁瑣，手術時間較長，病患出血量較多，手術切口也相對較長，而改良Stoppa入路則能有效的避免上述問題，較髂腹股溝入路該入路無需解剖上述重要血管、神經，避免了術中血管神經的損傷，無需多窗口操作，手術也更簡便，節約了手術時間，本組14例在手術時間、出血量、手術切口長度等因素上較髂腹股溝入路有明顯優勢，并且我科應用改良Stoppa入路單純治療前環損傷，僅需暴露前環，故比常規Stoppa入路切口更小，采用的橫切皮膚的方法較曹奇勇等［8］推薦的縱行切開皮膚的方法相比擁有切口更隱蔽、美觀的優點，而在處理骨盆前環損傷中并無暴露方面的不足。相較于廣泛應用于恥骨聯合及恥骨支損傷的Pfannenstiel入路來說，改良Stoppa入路可以很好的顯露高位恥骨支，同時對于雙側恥骨支損傷的病例有明顯的優勢，適應證更廣泛，并且避免切斷腹直肌，減小了病患的創傷，加速了病患術后康復。當然改良Stoppa入路術中應避免粗暴操作，注意保護恥骨后間隙的膀胱等臟器，術中注意對于分離結扎“死亡之冠”血管。改良Stoppa入路也有其缺點和明確的禁忌證，由于手術切口小，對于骨折嚴重移位患者操作時復位困難，尤其是對于肥胖的患者操作更為困難，改良Stoppa入路不能暴露髂骨部分，因此當合并髂骨翼的骨折時，需選擇或聯合應用髂骨入路等其他手術入路，另外楊洪昌等［9］認為當患者既往有下腹部手術史或合并泌尿系統損傷時，可能存在嚴重的腹膜外黏連，采用改良Stoppa入路時分解黏連將非常困難，增加了手術難度，這時則應該選擇髂腹股溝入路。

3 是否需要術中植骨

骨盆前環損傷中恥骨聯合的損傷在處理上容易忽視，處理不當會使患者出現恥骨聯合局部的疼痛不適，嚴重時影響病患的生活質量。我科對上述病例中的7例患者行恥骨聯合植骨術，采用改良Stoppa入路暴露恥骨聯合后，可直視下判斷恥骨聯合損傷情況，必要時取髂骨植骨融合，取得較好的療效。Najibi等［10］應用恥骨聯合植骨術治療產后、傷后恥骨聯合疼痛不適而影響患者生活質量病例取得了較好的療效。目前我們的經驗是:在處理恥骨聯合前后或垂直移位較明顯而導致恥骨聯合纖維軟骨盤損傷的患者時可一期行恥骨聯合植骨融合術以減少傷后、術后出現恥骨聯合疼痛不適、性功能障礙等后遺癥的發生率，我們認為植骨術后可加強恥骨聯合的穩定性，當然在處理適齡生育的女性患者時我們一般不采用植骨術。同期我們在做恥骨聯合植骨方面的研究，因為病例數目較少，缺少文獻支持，尚不能得出結論。

有部分學者［11］認為改良Stoppa入路在骨盆前環損傷中能取代髂腹股溝入路，但筆者認為沒有一種入路能解決所有的骨盆前環損傷，有時需聯合應用，他們不能完全互相取代，但改良的Stoppa入路的確是骨盆前環損傷的一種比較好的選擇。

［1］王亦璁，劉沂，姜保國，等．骨與關節損傷［M］．4版．北京:人民衛生出版社，2009．

［2］ Tile M，Helfet DL，Kellams JF．Fractures of the pelvic and acetabulam［M］．3rd．Philadelphia:Lippincott Williams＆Wilkins，2003．

［3］ Hirvensalo E，Lindahl J，Kiljunen V，et al．Modified and newapproaches for pelvic and acetabular surgery［J］．Injury，2007，38(4):431 －441．

［4］朱仕文，孫德江，王滿宜，等．Coronamortis的解剖學研究［J］．山東醫藥，2010，50(44):28 －29．

［5］ Matta JM，Tornetta P 3rd．Internal fixation of unstable pelvic ring injuries［J］．Clin Orthop Relat Res，1996，(329):129－140．

［6］ Majeed SA．Grading the outcome of pelvic fractures［J］．J Bone Joint Surg(Br)，1989，71(2):304 －306．

［7］ Hirwensalo E，Lindahl J，Bsotman O．A newapproach to the internal fixation unstable pelvic fractures［J］．Clin Orthopedic Relate Res，1993(1)，297(1):28 －32．

［8］曹奇勇，吳新寶，蔣協遠，等．Stoppa入路在骨盆髖臼骨折中的初步應用［J］．中華創傷骨科雜志，2009，11(6):504－508.

［9］楊洪昌，昊照祥，陳仲，等．改良Stoppa入路在骨盆髖臼骨折治療中的初步應用［J］．中華創傷骨科雜志，2010，12(10):931－935.

［10］ Najibi S，Tannast M，Klenck RE．Internal fixation of symphyseal disruption resulting from childbirth［J］．J Orthopedic Trauma，2010，24(12):732 －739．

［11］劉佳，魏帥帥，劉勇，等．采用Stoppa入路手術治療骨盆骨折［J］．臨床急診雜志，2011，12(4):246－248.