PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效分析

焦 翔 關(guān)鵬飛 蘇立新

PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效分析

焦 翔 關(guān)鵬飛 蘇立新

目的評(píng)價(jià)采用股骨近端抗螺旋髓內(nèi)釘 （PFNA）手術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效。方法自2008年8月至2009年7月，共治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折64例，均采用PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定。Hairs評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量。結(jié)果所有病例術(shù)后隨訪6～18個(gè)月（平均12個(gè)月）。術(shù)后X線片示骨折全部愈合。術(shù)后頸干角123.2°～132.8°，平均128°。Hairs評(píng)分：優(yōu)34例，良24例，可3例，差3例。結(jié)論采用PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。

股骨近端抗螺旋髓內(nèi)釘 股骨粗隆間骨折 不穩(wěn)定型 老年

股骨粗隆間骨折，為了能很好地復(fù)位和牢固內(nèi)固定，均需采取手術(shù)治療。對(duì)于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折（AO分類：31A2，31A3），特別是在股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺乏的情況下，最佳的手術(shù)治療方案一直存在爭(zhēng)論[1]。主要在于是否選擇具有逐步加壓動(dòng)力化作用的DHS系統(tǒng)，有報(bào)道稱其治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的失敗率高達(dá)11%～56%[2]。股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）是AO/ASIF（國(guó)際內(nèi)固定學(xué)會(huì)）在股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出的新型股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，能提高髓內(nèi)釘?shù)目剐D(zhuǎn)能力，增加角度穩(wěn)定性[3]。我院自2008年8月至2009年7月，使用PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折64例，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共64例，男31例，女33例。年齡65～88歲，平均72.3歲。致傷原因：摔傷36例，交通傷28例。左側(cè)38例，右側(cè)26例。X線檢查均存在不同程度的骨質(zhì)疏松。合并高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等內(nèi)科疾病患者22例。術(shù)前AO分型：31-A2型35例，31-A3型29例。閉合復(fù)位59例，切開(kāi)復(fù)位5例，切開(kāi)復(fù)位均取同側(cè)髂骨植骨。

1.2 手術(shù)方法

骨折復(fù)位和內(nèi)固定均在C形臂機(jī)下操作，骨折牽引復(fù)位滿意后肢體內(nèi)收10°～15°，大轉(zhuǎn)子上1.5 cm近端切口4～5 cm處插入3.2 mm導(dǎo)針，推進(jìn)到遠(yuǎn)側(cè)股骨15 cm或更遠(yuǎn)，必須保證導(dǎo)針位于股骨中心。然后選擇適當(dāng)?shù)尼斀M件，于股骨近端擴(kuò)孔至15 mm，插入股骨的骨髓釘。組裝130°瞄準(zhǔn)臂，橫向確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頭的中心。測(cè)量螺旋葉片的長(zhǎng)度，股骨外側(cè)皮質(zhì)使用11.0 mm鉆頭開(kāi)口，輕微放置螺旋刀片，股骨頸離關(guān)節(jié)面頂點(diǎn)10 mm左右位置，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)方向鎖定PFNA刀片。遠(yuǎn)端鎖定后，最后安裝釘尾蓋。

1.3 測(cè)量指標(biāo)

1.3.1 螺旋刀片位置

在X線正位片上把股骨頭分為上中下3部分，在側(cè)位片上分為前中后3部分。理想的刀片位置為正位片正中或者稍偏下，側(cè)位片位于正中。

1.3.2 TAD

在正側(cè)位X線片上分別測(cè)量股骨頭頂點(diǎn)至螺旋刀片尖端的距離，求兩數(shù)之和，即TAD。

1.3.3 復(fù)位質(zhì)量

術(shù)后X線影像評(píng)價(jià)復(fù)位質(zhì)量。優(yōu)：內(nèi)外翻或前后傾都小于5°；良：內(nèi)外翻和（或）前后傾為5°～10°；差：大于10°的內(nèi)外翻和(或)前后傾[4]。

2 結(jié)果

所有刀片均在X線正位片正中或者稍偏下，側(cè)位片位于正中。術(shù)后X線影像評(píng)價(jià)：優(yōu)38例，良21例，差5例。骨折全部愈合，愈合時(shí)間12～19周（平均13.7周）。Hairs評(píng)分：優(yōu)34例，良24例，可3例，差3例。TAD≤20 mm的病例Hairs評(píng)分系統(tǒng)：優(yōu)31例，良21例，可2例，差1例。TAD＞20 mm組病例Hairs評(píng)分系統(tǒng)：優(yōu)3例，良3例，可1例，差2例。

3 討論

股骨近端抗螺旋體髓內(nèi)釘（PFNA）是在股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的新型股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)。PFNA系統(tǒng)具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，軟組織損傷小，骨折的血液供應(yīng)破壞少等優(yōu)點(diǎn)。該系統(tǒng)的主要特點(diǎn)是能提高拉力，螺釘旋入螺旋刀螺紋，可以提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性拉力，以防止轉(zhuǎn)動(dòng)及向內(nèi)坍塌。同時(shí)，遠(yuǎn)程傾斜鎖可減少應(yīng)力集中，以降低遠(yuǎn)處骨折的風(fēng)險(xiǎn)[5]。老年患者一般都有不同程度的骨質(zhì)疏松，傳統(tǒng)的拉力螺釘切出的風(fēng)險(xiǎn)較高。螺旋刀頭可以壓縮周圍松質(zhì)骨，和改善的螺旋刀頭錨一起，使螺旋葉片固定，提高了穩(wěn)定性，螺旋銑刀頭打進(jìn)去，螺旋頭自鎖自壓裝置可以快速收攏，避免螺絲松動(dòng)，避免鎖釘退出現(xiàn)象。Strauss等[2]通過(guò)循環(huán)荷載試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PFNA螺旋刀螺釘內(nèi)固定相比傳統(tǒng)的拉力螺釘，股骨頭向下移位少，股骨頭更穩(wěn)定。

用于預(yù)測(cè)治療股骨粗隆間骨折的TAD指數(shù)，已在臨床得到廣泛的應(yīng)用，可指導(dǎo)各種用途的髓內(nèi)和髓外固定系統(tǒng)，TAD≤20 mm對(duì)骨折內(nèi)固定具有重要意義。本組患者經(jīng)隨訪，骨折全部愈合，且多數(shù)獲得良好的TAD，這與術(shù)中良好復(fù)位及術(shù)后正確的康復(fù)指導(dǎo)密不可分。本組患者治療效果明顯好于DHS治療，文獻(xiàn)報(bào)道后者治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的失敗率為11～56%[2]，而本組失敗率為4.7%，特別是TAD≤20 mm組失敗率僅為1.8%。

本方法術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中應(yīng)注意TAD的應(yīng)用，TAD＞20 mm可致療效欠佳。文獻(xiàn)曾報(bào)道TAD數(shù)值為25 mm，我們從力學(xué)及股骨頭骨質(zhì)構(gòu)成考慮，采用20 mm為治療標(biāo)準(zhǔn)。②正確把握骨折線遠(yuǎn)端至鎖定釘?shù)木嚯x。選擇髓釘長(zhǎng)度主要考慮骨折線遠(yuǎn)端至鎖釘?shù)木嚯x，因其可影響到內(nèi)固定物的應(yīng)力分布和機(jī)械穩(wěn)定性。③術(shù)中要盡量避免骨折端分離。反轉(zhuǎn)子間骨折出現(xiàn)骨折端分離現(xiàn)象很多見(jiàn)，導(dǎo)致內(nèi)固定物承擔(dān)全部應(yīng)力，嚴(yán)重時(shí)可使骨折不愈合或內(nèi)固定折斷。術(shù)中打入遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)，應(yīng)放松下肢牽引，透視下確保骨折端復(fù)位良好。④老年患者多有不同程度的骨質(zhì)疏松，可針對(duì)性地給予藥物治療，不僅可減少骨質(zhì)繼續(xù)丟失，增加骨密度，還可提高內(nèi)固定的把持力，有利于骨折端的內(nèi)固定穩(wěn)定和盡快愈合。

綜上所述，PFNA固定系統(tǒng)設(shè)計(jì)合理，抗螺旋能力強(qiáng)，既保持了AO堅(jiān)強(qiáng)固定的理念（抗旋轉(zhuǎn)、生物力學(xué)穩(wěn)定，以及可早期下地活動(dòng)等），又體現(xiàn)了BO理念（手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短和術(shù)中出血少），骨折愈合快、并發(fā)癥少，是理想的內(nèi)固定系統(tǒng)。

[1] Schipper IB,Marti RK,vander Werken C.Unstable trochanteric femoralfractures：extramedullary orintramedullary fixation. Review of literature[J].Injury,2004,35(2)：142-151.

[2] Strauss E,Frank J,Lee J,et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures：a biomechanical evaluation[J].Injury,2006,37(10)：984-989.

[3] Helwig P,Faust G,Hindenlang U,et al.Finite element analysis of four different implants inserted in different positions to stabilize an idealized trochanteric femoral fracture[J].Injury, 2009,40(3)：288-295.

[4] Vidyadhara S,Rao SK.One and two femoral neck screws with intramedullary nails foe unstable trochanteric fractures offemur in the elderly-ran-domised clinical trial[J].Injury,2007,38(7)：806-814.

[5] Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA)：A new design for the treatment of unstable proximal femoral fracture[J].Injury,2009, 40(4)：428-432.

Effectiveness Analysis of Proximal Femoral Nail Anti-rotation for Treating Unstable Femoral Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients

JIAO Xiang,GUAN Pengfei,SU Lixin.The Second Hospital of Tangshan,Hebei 063000, China.Corresponding author:SU Lixin(E-mail:liangweikaoyan@126.com).

ObjectiveTo evaluate the effect of proximal femoral nail anti-rotation in the treatment of unstable senile femoral intertrochanteric fracture.MethodsFrom August 2008 to July 2009,64 cases with unstable femoral intertrochanteric fractures were performed closed reduction and internal fixation using PFNA.Harris score assessment was used to evaluate the hip function.ResultsAll patients were followed up for 6 to18 months,mean 12 months.All fractures were healed showed by X-ray.Neck shaft angle ranged from 123.2°to 132.8°,mean 128°.According to the Harris score assessment,34 cases were evaluated as excellent,24 cases as good,3 cases as fair,3 cases as poor.ConclusionPFNA is a kind of ideal internal fixation method for unstable senile femoral intertrochanteric fracture.

Proximal femoral nail anti-rotation; Femoral intertrochanteric fracture; Unstable; Senile

R683.42

A

1673－0364（2013）01－0040－02

2012年11月8日；

2012年12月3日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2013.01.012

063000 河北省唐山市 唐山市第二醫(yī)院。

蘇立新（E-mail：liangweikaoyan@126.com）。