短程心理療法治療軀體形式障礙個案報告

張 娟

短程心理治療是目前較為流行的治療方法,它在較短的治療時間內幫助來訪者克服正在困擾他的問題或煩惱,并發展應付技巧,使個體更好地處理和預防未來出現的問題[1]。治療強調問題取向,要求治療師的活動更積極、更具指導性,它采取折衷的態度,根據來訪者的需要使用并不斷調整治療方法和策略[2]。

1 個 案

1.1 一般情況 男,26歲,某房產公司職員,大專文化程度,未婚,體格較健壯。在一地級市獨自生活、工作。

1.2 來訪者及家人描述問題 1年前患腎結石,未開刀,在醫生指導下自行排出結石,但過程極其痛苦,該病痊愈后卻出現了各種軀體不適癥狀：腰痛、頭痛,腰椎、頸椎不適,因擔心身體而反復就醫,各種醫學檢查和醫生的診斷均說明其目前無軀體疾病,但仍不放心,過度擔心,心情煩悶,不能集中注意力,對很多事情提不起勁來,診斷為軀體形式障礙,在臨床醫生的建議下前來心理科尋求幫助,希望改善癥狀,減輕痛苦。

1.3 治療過程

1.3.1 初始訪談 首診先由來訪者及家人陳述問題和先前的治療情況,通過傾聽和觀察獲得對來訪者的初期印象和評估。接著治療師對軀體形式障礙的表現、成因進行簡單說明,引導來訪者進一步傾訴,對產生的情緒情感予以理解和共情,使其對自身的問題有了相對科學的認識,建立起初步的治療關系。

鑒于來訪者有良好的現實接觸能力,能意識到自己存在的問題,求治意愿強[3],故決定采用短程心理治療。向其說明治療的次數一般不超過10次,具體會根據進展情況進行增減。治療的主要目標是幫助他克服對身體的過度擔心,在整個過程中,需要雙方的積極參與,治療師將與他共同努力來實現目標。

在初始訪談接近尾聲時,與來訪者商定下次治療的具體時間,明確雙方的權利義務及其他相關事項。

完成初次訪談后,治療師制定了整個治療的大致方案,包括目標、療程、治療方法等,方案將在治療中根據需要不斷修正。

1.3.2 治療的早期階段 本階段共進行了2次。主要采用來訪者中心技術,通過開放性的提問引導來訪者講述了工作、家庭、情感、社交等情況,了解到其目前工作、情感穩定,平時愛好較廣泛,朋友多,無因生病帶來的繼發獲益,問題出現前無其他負性生活事件。

對于成長經歷,其表述是“一直較順利,沒有什么大的挫折,遇到問題父母都會幫助解決,自己是很幸福的”。治療師也發現,前3次的治療都由其母親陪同而來。

談及生病的情況時,來訪者多次說到“一直以為自己很健康,以前連感冒都很少,沒想到病一旦來了,完全就被摧垮了”,“我常想,如果我生了治不了的病,父母該怎么辦,我該怎么辦”。敘述時,來訪者語速較快,傾訴的意愿很強,常進行自我分析,并急切地想得到治療師的回應,能明顯感覺到他內心的焦灼。對于提問,基本予以坦誠的回答,但說到感情狀況時有短暫的沉默,似乎欲言又止。既肯定了與女友的關系,但又不愿多說,匆匆帶過。

于是治療師再從其女友的基本情況談起,在分享了自己的部分感情經歷后,來訪者終于表達了內心的想法：“我們定了3個月后結婚,但現在我不知道該怎么做,對這件事很迷惘,也提不起勁來”。“你在害怕什么嗎?”“不知道。”“想過要做些什么嗎,畢竟要準備婚禮啊?”“想過,但很亂,你也知道我現在的情況……可能,還是怕吧!”

通過交談分析,可以得出：來訪者將之前生病的體驗泛化,影響了他很多方面的認知,對外界的關注也更多地轉向對自身的關注。父母的過度保護,成長過程中缺乏挫折經歷是一個重要的因素。另一方面,婚姻本來應該是美好的,但對現在的他而言,反而成了一個負擔,也許從一開始這就是心理問題的催化劑。

隨著問題的深入,治療師也有了更具體的目標：將來訪者對自身的過度關注轉向外界;鼓勵其面對問題,發展應對能力,建立建設性的生活哲學。把這些想法與來訪者進行了交流,得到了他的認同,可以感受到他的整體反應都是比較積極的,對愈后有很大的期待,治療師對他的表現予以了肯定,強化這些積極的治療因素,為進入正式治療打下良好的基礎。同時針對情緒問題開始指導來訪者學習簡單的放松技術,要求他在焦慮、煩躁時嘗試使用,既緩解部分不適,又增強了治療的信心。結束時,告訴來訪者將進入下一階段治療,在約定治療時間時,要求他能一個人來,告知這也是治療的一部分,鼓勵他獨自面對問題。

1.3.3 治療的中期階段 共進行了6次。基于上一階段的工作,良好的治療關系已經建立起來,方案的實施也更清晰明確,治療師繼續使用傾聽、共情等技術,同時加強解釋、指導,開始主要的治療工作。

1.3.3.1 改變對癥狀的認知 首先擺出所有的醫學檢查和診斷資料,明確告訴來訪者,目前他是沒有軀體疾病的。來訪者表示“其實醫生剛告訴我結果的時候,我也相信自己是沒病的,但沒多久又覺得哪里不舒服了,開始擔心身體,又去看醫生,真的很苦惱!”

治療師以自己為例,告訴他其實這種擔心誰都會有,對死亡的恐懼是人的本能反應。而軀體的不適,有時候也是客觀存在的。所以,問題不在于我們是否擔心了,而是怎么去處理這種擔心。如果進一步去注意這種感覺,就容易強化原有的擔心,產生精神交互作用。治療師舉出了很多生活化的例子對精神交互作用進行詳細的解釋,并給予來訪者充足的時間去吸收、消化,讓他結合自身的感受認真體會。慢慢地來訪者有了領悟,自訴“仿佛豁然開朗”。在這一層面,治療師還通過談話發現了一個新的情況,來訪者的母親每天都會打電話勸解“不要老想著身體,身體沒病的,不用去看醫生……”,卻不想反而強化了他的癥狀。

1.3.3.2 順其自然,帶著癥狀去生活[4]明白了這種精神交互作用之后,需要對其進行脫敏,主要采用的是森田療法。要求來訪者坦然接受自身可能出現的各種想法,對其不排斥、不強化,“擔心就擔心吧,就帶著這種擔心去生活”。在來訪者接受這樣的治療理念之后,治療師也開始對他的癥狀采取一種忽略的態度,除非是來訪者主動提及。

在近1個半月的治療中,來訪者只在治療初期報告了一次就醫行為,并在看完醫生后主動與治療師聯系。對他的行為治療師表示了理解：“身體不適,是要看一下醫生,但請相信醫生的診斷”,“癥狀的改善是一個過程,相信你會做的越來越好的,今天就能感受到你的進步”。另外與其母親取得聯系,要她轉換關心方式：不問癥狀,只提供必要的情感支持。并由她將這種理念傳遞給來訪者身邊的人,改善他的社會支持系統。

1.3.3.3 系統學習放松技術 放松能緩解焦慮情緒,減少負性體驗。本階段在原有基礎上對放松技術進行了系統指導和訓練,包括腹式呼吸、局部肌肉群的緊張與放松等。要求來訪者每天練習,熟練掌握并準確運用。

1.3.3.4 從對自身的關注轉向對外界的關注 將注意力轉向外部,就需要進行更多的社會活動。來訪者原來的社交活動是比較豐富的,這是一個好的基礎,現在是要讓他重返社會。

治療師首先與他分享了自己的社會活動情況,激發他討論的興趣,這次來訪者明顯對自己過去的活動充滿自豪,回憶時臉上露出了自信的笑容,并開始出謀劃策,在這樣的氛圍下治療師開始鼓勵他逐漸恢復社交活動,從吃完飯散散步開始,重建過去的社交網絡。布置家庭作業：每天記錄自己的活動情況及感受,并試著去計劃和組織一些活動。利用籌備婚禮的契機,要求他參與各項準備工作,既轉移了注意力,又承擔起了責任,這將有利于下一個層面的治療。

1.3.3.5 直面問題,培養建設性的生活哲學,提高應對能力

來訪者缺乏挫折體驗,所以面對問題容易不知所措甚至逃避,他常會問“該怎么辦”,治療中,也對婚姻的迷惘尋求過幫助。對此,采用角色扮演技術,將這些問題都重新拋給他,“現在你就是一個重病患者,你會怎么辦”,“現在你已經結婚,面對新的生活,你會怎么辦”,來訪者雖然剛開始有些抗拒,但在鼓勵下對問題都作出了反應。

治療師逐步引導他去深刻體驗角色的內心力量：“做了這些事,你有什么收獲”,“現在心情怎么樣”,“你覺得自己有什么變化”,讓這些正性的情感體驗激發其改變的欲望。要讓來訪者明白：其實真的去面對了,也就沒有了那么多的顧慮,問題也總會有辦法去解決。在這里,怎么做不是治療的重點,重點是要敢于面對和解決問題,與其分享“人是在歷練中真正成長起來的,經歷是人生的寶貴財富”這樣的生活哲學。

布置家庭作業,要求來訪者從治療師的角度與父母進行一次交談,宣告他的獨立與成長,讓他們放開保護的雙手,并記錄過程和感受。

1.4 治療結束 經過6次治療,來訪者報告對身體的擔心和關注明顯減少,雖然還有,但是已經不會太去在意,對情緒也能適當調整,重要的是感覺自己對生活重燃信心,并努力地想去做點什么。基于這些改變,治療師決定結束治療并予以了告知。在最后一次晤談中,簡單回顧了治療的整個過程,由來訪者自己總結治療以來的變化和感受,治療師進行補充和整體分析,并對順其自然的態度、放松技術等進行鞏固和強化。治療師肯定了來訪者在治療中積極的合作態度,并指出未來新的問題總會不斷出現,但堅信他有能力去解決,“重要的是勇于面對和經歷”。

2 討 論

整個治療共進行了10次,治療師以良好的信任關系為前提,傾聽、理解、鼓勵來訪者,以改善癥狀為導向,指導其改變認知,學習應對技術,使患者在短期內恢復到一個滿意的功能水平。回顧治療,可以得到以下幾個經驗：

2.1 來訪者的主動性是治療成功的前提 本案治療周期較短,但制定的內容卻很豐富,所以每一階段的順利進行都需要來訪者的高度合作,使治療的效果最大化。除了其本身的求治欲外,治療師要通過尊重、鼓勵、分享等方法,使其保有這種主動性,

2.2 細心觀察,不斷發現和解決問題 有些影響因素或情況是在治療過程中才慢慢暴露出來的,因此在治療中要細心觀察,不斷分析和評估,掌握新的情況和問題,并及時地予以反應和處理。

2.3 多種治療方式聯合運用 短程心理治療采取折衷主義的態度,認為沒有一個治療方法是適用于所有的心理問題的[1]。所以在治療中,治療師根據需要解決的不同層面,采取了認知、行為、森田治療等不同的方法[5],使治療更具針對性,

也取得了理想的效果。

[1] Sol L,Garfield.著.章曉云.譯.短程心里治療實踐[M].北京：中國輕工業出版社,2005：15-194

[2] 成淑云.短程心理治療-一種折衷的心理治療方法[J].中小學心理健康教育,2009(133)：25-27

[3] 李文權.短程心理治療述評[J].遵義師范學院學報,2010,12(3)：57-60

[4] 崔光成,邱鴻鐘.心理治療學[M].北京：北京科技出版社,2003,127-140

[5] Arthur E,Jongsma,Jr L,Mark Peterson.著.傅文青,李茹.譯.成人心理治療方案[M].3版.北京：人民衛生出版社,2003：173-176