重癥急性胰腺炎并發ARDS及急性腦梗死一例

汪文杰 魯厚清 邵仁德 汪洋 吳忠展

·病例報告·

重癥急性胰腺炎并發ARDS及急性腦梗死一例

汪文杰 魯厚清 邵仁德 汪洋 吳忠展

患者女，69歲。于2011年9月25因腹痛5 h就院。9月26日出現神志不清，呼之不應，急診查MRI+DWI示右側額葉大片狀腦梗死。夜間出現高熱，呼吸急促，SPO295%左右，經加大氧流量有所好轉。27日晨SPO2再次下降轉入ICU科。體檢：神志呈模糊狀，右側肢體活動明顯，左側肢體偏癱，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反應存在，口唇輕度發紺，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低，右側為甚，心率130次/min，律齊，心音正常，腹膨隆，壓痛(+)，腸鳴音未及，移動性濁音不明顯，雙下肢無明顯浮腫，病理反射未引出。實驗室檢查：WBC：18×109/L，RBC4.93×1012/L，PLT 154×109/L，Hb 148 g/L，總膽紅素54.4 μmol/L，直接膽紅素29.6 μmol/L，間接膽紅素24.8 μmol/L，總膽汁酸9.7 μmol/L，Scr 192 μmol/L，BUN14.24 μmol/L，AST 429 U/L，CK 215 U/L，LDH 1783 U/L，K+3.19 mmol/L，Na+140.7 mmol/L，Cl-98.2 mmol/L，血清淀粉酶1300 U/L，血糖下降。影像學檢查：胸腹部CT示右肺中葉及左肺舌段，兩肺下葉感染，兩側胸腔少量積液，以左側顯著；胰腺飽滿，周圍滲出，脂肪肝，膽結石，腹盆腔積液。腹部B超示膽囊明顯腫大。診斷為急性爆發性胰腺炎、急性腦梗死、ARDS、敗血癥、急性膽囊炎膽結石。給予機械通氣保證氧合；禁食、胃腸減壓，抑酶、抑酸減輕胰腺分泌；根據CVP、腹內壓、無創血流動力學的監測指標在保證容量及組織灌注前提下實施液體限制管理，在治療的同時需注意腦灌注壓及血液黏稠度以防止腦梗死，予以小劑量的白蛋白、血漿及速尿減輕毛細血管滲出[1]。9月30日在X線下置入空腸營養管，予以生大黃、莫沙必利、常樂康疏通腸道，生大黃及開塞露灌腸、液體石鈉鼻飼以潤滑腸道，芒硝外敷促進腸道積液下泄吸收[2]。預防性應用氟康唑(大扶康)，根據多次血培養和一次膽汁培養為鮑曼不動桿菌，加用舒普深、丁胺卡鈉。10月1日行氣管切開，10月9日行經皮肝膽穿刺引流術，予以大劑量烏司他丁(100萬U,q12 h)。10月8日給予琥珀酸氫化可的松靜脈滴注后癥狀好轉。10月5日給予5%葡萄糖500 ml， 10月6日給予百普力500 ml鼻飼，患者均能耐受。10月14日自動出院。

討論重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上常見的急癥之一，胰外可表現為腦、肝、肺、腸、皮膚、心臟等臟器的損害。

本例患者系中老年女性，既往沒有高血壓病史，但在SAP發病2 d左右繼發腦梗死及ARDS。ARDS是SAP較常見的并發癥，表現為呼吸急促、胸腔積液、間質性肺改變等，其機制可能是：(1)應激狀態下的炎癥介質、細胞因子損傷組織細胞；(2)肺泡表面活性物質被血中磷酸酯酶破壞，導致肺不張；(3)胰腺本身炎癥引起胸膜反應；(4)大量的擴容補液；(5)緩激肽、組織胺等使肺毛細血管通透性增加，引起間質水腫等。急性胰腺炎合并腦梗死比較少見，其機制目前尚未完全清楚，可能是：(1)大量胰酶(如纖維蛋白酶和溶血卵磷脂)激活使血管內膜受損；(2)胰腺壞死組織產生的毒素及炎癥介質使血管通透性增加致使血液淤滯及濃縮；(3)大量的胰酶(如胰蛋白酶、胰脂肪酶、彈力蛋白酶等)引起神經細胞中毒、水腫、代謝障礙從而發生腦血管病變、靜脈淤血、出血；(4)由于液體滲出，心肌抑制因子釋放，抑制心肌收縮，導致低血壓；(5)內環境紊亂和細胞營養代謝障礙等。

通過對患者的綜合性治療，包括腹腔引流[3]、膽道引流、氣管插管或氣管切開、抗生素的應用[4]、空腸營養管置入、激素的應用、改善微循環、保護肝腎功能、保護肺功能(如胃腸減壓減輕腹脹時對呼吸運動的影響)等[5]措施，使患者病情穩定。故對于胰腺炎患者出現神志精神障礙應高度警惕合并腦梗死，并注意與低血糖性腦病等相鑒別，為疾病的早期治療爭取時機。

[1] Mao EQ,Fei J,Peng YB,et al.Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatitis．Chin Med J (Engl),2010,123:1639-1644.

[2] Zheng SH,Tong QY,Zhu ZY,et al.Effect of Rhubarb administered via different routes on blood inflammatory cytokines levels of patients with severe acute pancreatitis．Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,2011,23:437-438.

[3] Tang C,Wang B,Xie B,et al.Treatment of severe acute pancreatitis through retroperitoneal laparoscopic drainage．Front Med,2011,5:302-305.

[4] De Waele JJ.Use of antibiotics in severe acute pancreatitis．Expert Rev Anti Infect Ther,2010,8:317-324.

[5] Zdravkovic D,Bilanovic D,Randjelovic T,et al.Time for the new approach in management of early phase of severe acute pancreatitis?Chin Med J (Engl),2010,123:256.

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.01.014

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魯厚清，Email:hou.qingl@163.com

2011-11-23)