玻璃體腔內注射Bevacizumab聯合手術治療新生血管性青光眼的臨床觀察

趙志玲，郝燕燕

鄭州大學第一附屬醫院眼科 鄭州 450052

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一種進行性視功能損害、破壞性強、致盲率極高的眼病，屬于一種難治性青光眼。纖維血管組織在房角增生，導致小梁網阻塞、房水流出受阻、周邊虹膜前粘連及進行性房角關閉，進而引起眼壓升高，應用一般抗青光眼藥物及濾過手術難控制[1]。長期高眼壓會引起不可逆的視功能喪失，并且在治療中由于新生血管的存在，單純手術易引起眼內出血以致手術失敗。作者采用玻璃體腔內注射Bevacizumab聯合手術治療NVG，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料選擇2011年6月至2012年6月就診于鄭州大學第一附屬醫院眼科的NVG患者25例(25眼)，其中男12例(12眼)，女13例(13眼)，年齡21～82(60.8±15.9)歲。就診時視力光感～0.2，眼壓29～66(42.9±9.9) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。發病原因：糖尿病性視網膜病變14例(14眼)，視網膜中央靜脈阻塞8例(8眼)，眼缺血綜合征3例(3眼)。所有患者裂隙燈及前房角鏡檢查見虹膜表面及房角均有細小或粗大程度不等的新生血管，前房淺，部分房角關閉。

1.2治療方法所有患者首先給予降眼壓治療，局部或全身應用降眼壓藥物，待最大限度降低眼壓后行玻璃體腔內注藥術。患者在知情并同意的情況下，由同一術者按常規眼科手術要求于顳上角膜緣后3.5 mm用1 mL注射器穿刺入玻璃體腔，確認針頭在玻璃體腔中央后注入0.05 mL Bevacizumab(由羅氏公司和基因科技公司聯合生產)。待虹膜及房角新生血管萎縮或消退、眼壓穩定后，根據眼前段及眼底情況行不同方式治療：其中5例(5眼)行全視網膜激光光凝術；13例(13眼)行小梁切除術聯合羊膜移植術(切除約1 mm×3 mm小梁組織，取略大于鞏膜瓣的生物羊膜置于鞏膜瓣下)和全視網膜激光光凝術；4例(4眼)行睫狀體光凝術和全視網膜激光光凝術；2例(2眼)行玻璃體切除聯合視網膜激光光凝術；1例(1眼)行白內障超聲乳化、玻璃體切除聯合視網膜激光光凝術。術后給予常規抗感染、止血等治療。術后1、3、6、10和12個月復查，如有虹膜新生血管，可再次行玻璃體腔內注射Bevacizumab。

1.3觀察項目及療效評價①術前、術后常規檢查裸眼視力。②裂隙燈顯微鏡及前房角鏡檢查虹膜及房角新生血管情況。③眼壓測量時均在同一時間、同一臺機器進行。④術后觀察有無角膜上皮缺損、前房出血、結膜炎癥、濾過泡瘺、低眼壓等并發癥表現[2]。

成功率以眼壓來評估[3]。控制成功：眼壓6～21 mmHg且至少比平均基線降低20%(使用或不使用降眼壓藥物均可)；控制失敗：眼壓>21 mmHg或<5 mmHg，需再次行抗青光眼手術。

1.4統計學處理采用SPSS 17.0進行分析。應用配對t檢驗比較注射Bevacizumab前、后及手術前、后眼壓的變化，檢驗水準α=0.05。

1.5結果

1.5.1 視力 術后隨訪6～12個月，19眼視力保持穩定，6眼視力不同程度提高。其中1眼術前最好視力0.2，術后提高到0.4。

1.5.2 眼壓 Bevacizumab注射前、后及治療后1周、1個月、6個月和12個月眼壓分別為(42.92±9.87)、(31.04±8.01)、(14.97±2.73)、(15.42±2.60)、(16.94±3.83)、(19.17±5.03) mmHg，與注射前比較，其他時間點眼壓均降低(P均<0.001)。眼壓控制成功22眼(88%)，控制失敗3眼(12%)。

1.5.3 虹膜及房角血管新生情況 18眼玻璃體腔內注射后3 d虹膜及房角新生血管完全消退，5眼4～7 d虹膜及房角新生血管完全消退，2眼7 d后虹膜及房角新生血管明顯萎縮、部分消退。術后復查時，共有6例虹膜新生血管復發，復發時間為6～10個月，再次行玻璃體腔內注射Bevacizumab。

1.5.4 并發癥 術后未出現嚴重并發癥。4例(4眼)術后前房少量滲血，5～7 d后完全吸收；復合式小梁切除術1例(1眼)術后前房淺，給予擴瞳、糖皮質激素、加壓包扎，5 d后前房恢復。

2 討論

NVG是一種繼發于廣泛視網膜缺血(如視網膜靜脈阻塞、糖尿病性視網膜病變等)的難治性青光眼[4]。目前認為，缺血因素刺激產生的血管內皮細胞生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是一種重要的血管形成促進因子。有研究[5]發現，房水中的VEGF水平與眼壓高低有關，即降低房水中VEGF水平，眼壓也可降低。抗VEGF治療已在動物模型和臨床試驗中證實可以有效減少房角虹膜新生血管形成[6]。同時，該治療對其他眼內疾病也顯示出有效性，如新生血管年齡相關性黃斑變性、糖尿病性視網膜病變和新生血管性青光眼等[7]。因此抗VEGF逐漸成為NVG治療的重點。

Bevacizumab生物制劑是一種人源化單克隆全長VEGF抗體，它可以和VEGF-A所有的亞型結合[8]。通過體內、體外檢測系統證明IgG1抗體能與人VEGF結合并阻斷其生物活性，抑制新生血管形成和滲出等一系列病理反應。作者對25例(25眼)尚有部分視功能的NVG患者先行降眼壓治療，再行玻璃體腔內注射0.05 mL Bevacizumab，均未出現與操作有關及藥物相關的并發癥。注射3～7 d后23眼虹膜及房角新生血管完全消退，2眼虹膜及房角新生血管明顯萎縮、部分消退，有效率為92%，提示Bevacizumab對新生血管的消退具有明顯的療效。

玻璃體腔內注射后，作者根據患者眼前段及眼底情況行不同手術方式治療，其中糖尿病視網膜病變患者中5例(5眼)虹膜新生血管消退后眼壓降至正常范圍，行全視網膜激光光凝術(減輕視網膜耗氧，減少視網膜VEGF的釋放)；13例(13眼)眼底情況較好、視力較高者行復合式小梁切除術，術中加用羊膜移植減少術后濾過區域結膜瘢痕形成，增加了功能濾過泡的形成，術后及時行全視網膜激光光凝術；4例(4眼)行睫狀體光凝術，角膜恢復透明后行全視網膜激光光凝術；2例(2眼)玻璃體混濁、積血，行玻璃體切除聯合視網膜激光光凝術(玻璃體切除清除VEGF因子及炎癥介質，視網膜氧代謝量升高，緩解視網膜缺氧，減少新生血管的形成)；1例(1眼)晶狀體混濁明顯、虹膜膨隆者行白內障超聲乳化、玻璃體切除聯合視網膜激光光凝術。

術后隨訪6～12個月，19例(19眼)視力保持穩定，6例(6眼)視力不同程度提高；共有6例虹膜新生血管復發，再次行玻璃體腔內注射Bevacizumab。眼壓控制成功22眼(88%)，控制失敗3眼(12%)。術后均未出現嚴重并發癥。

總之，Bevacizumab玻璃體腔內注射可作為NVG治療的一種重要的輔助方法，但其長期療效有待進一步觀察。

[1]龔玉靜，郝燕燕.睫狀體光凝聯合玻璃體腔內注射Avastin治療新生血管性青光眼的臨床觀察[J].鄭州大學學報：醫學版，2011,46(6)：937

[2]楊建剛，鄧穎，周凌霄，等.外源性p27(Kip1)對兔眼濾過術后結膜瘢痕的抑制作用[J].西安交通大學學報：醫學版，2012,33(4)：478

[3]Barton K, Gedde SJ, Budenz DL, et al.The Ahmed Baerveldt Comparison Study methodology, baseline patient characteristics, and intraoperative complications[J].Ophthalmology,2011,118(3):435

[4]趙堪興，楊培增.眼科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008:166

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[6]Chang JH, Garg NK, Lunde E, et al. Corneal neovascularization: an anti-VEGF therapy review[J].Surv Ophthalmol,2012,57(5):415

[7]Tolentino M. Systemic and ocular safety of intravitreal anti-VEGF therapies for ocular neovascular disease[J]. Surv Ophthalmol, 2011,56(2):95

[8]Azad R, Sain S, Sharma YR, et al. Comparison of intravitreal bevacizumab, intravitreal triamcinolone acetonide, and macular grid augmentation in refractory diffuse diabetic macular edema: a prospective, randomized study[J].Oman J Ophthalmol,2012,5(3):166