胰腺殘端包埋預防胰腺遠端切除術后胰漏的臨床觀察

任瑩坤 韓廣森 王剛成 趙玉洲 徐勇超 陳小兵 楊鐵軍

胰腺殘端包埋預防胰腺遠端切除術后胰漏的臨床觀察

任瑩坤 韓廣森 王剛成 趙玉洲 徐勇超 陳小兵 楊鐵軍

胰腺遠端切除術常用于切除胰體尾部腫瘤及胃癌侵犯胰腺時，因解剖及生理學原因，手術操作復雜，并發癥發生率較高。胰漏是胰腺遠端切除術常見并發癥，發生率可高達30%～40%[1]。國內外學者采取了各種方法以降低胰漏的發生率，包括縫扎、直線切割閉合器應用、生物蛋白膠封閉等[2]，但仍不能完全避免術后胰漏的發生。本研究對接受胰腺遠端切除術，或聯合脾臟、全胃切除的胰腺遠端切除術患者在術中采用大網膜或橫結腸系膜封閉包埋胰腺殘端，使胰漏發生率明顯降低，現總結如下。

一、資料與方法

1．一般資料：2008年5月至2011年10月在河南省腫瘤醫院普外科接受胰腺遠端切除術，或聯合脾臟、全胃切除的胰腺遠端切除術患者共49例。20例術中采用大網膜或橫結腸系膜封閉包埋胰腺殘端(觀察組)，其中胰體尾加脾臟切除術8例，術中采用大網膜包埋胰腺殘端，全胃加胰體尾、脾臟切除術12例，采用橫結腸系膜包埋殘端。觀察組中男性11例，女性9例，年齡25～83歲，平均62歲。29例術中采用U型間斷縫合胰腺殘端(對照組)，其中13例胰體尾加脾臟切除術，16例全胃加胰體尾、脾臟切除術。對照組中男性17例，女性12例，年齡 28～79 歲，平均60歲。

2．手術方法：觀察組在胰體尾部切除術后，以絲線間斷U型鎖邊縫合胰腺殘端，游離胰腺殘端約1 cm，選取鄰近厚薄適當無血管弓的大網膜包裹胰腺殘端，以5-0 Prolene線連續或間斷縫合；或在全胃加胰體尾、脾臟切除術后以絲線間斷U型鎖邊縫合胰腺殘端，游離胰腺殘端約1 cm，選取鄰近無血管區橫結腸系膜包裹胰腺殘端，以Prolene線連續或間斷縫合。對照組以絲線間斷U型鎖邊縫合胰腺殘端。術畢均于胰腺殘端及脾窩部位放置多孔引流管，術后收集引流液。

3．觀察指標：記錄手術中殘端處理時間，術中出血量，術后引流管保留時間及住院天數；記錄術后殘端引流液量，并測定其淀粉酶活性；檢測血常規、血淀粉酶及外周血C反應蛋白水平；觀察胰漏發生率。胰漏診斷標準：術后3 d每日的吻合口或胰腺殘端液體引流量>10 ml，引流液的淀粉酶活性高于正常血濃度上限3倍以上，并連續3 d以上；或存在臨床癥狀(如發熱等)，超聲或CT等影像學檢查發現吻合口周圍液體積聚，積液穿刺證實液體中淀粉酶活性高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上[3]。

二、結果

觀察組、對照組胰腺殘端處理平均手術操作時間分別為(25±12)和(24±13)min，差異無統計學意義(P=0.65)；術后胰漏發生率分別為5.0%(1/20)和34.5%(10/29)，差異具有統計學意義(P=0.015)；術后中性粒細胞比例升高天數分別為6.5和12.6 d，差異具有統計學意義(P=0.042)；術后C反應蛋白升高天數分別為4.4和11.5 d，差異具有統計學意義(P=0.027)；胰腺殘端引流管平均置放天數分別為8.4和16.4 d，差異具有統計學意義(P=0.038)；平均住院時間分別為13.4和17.8 d，差異具有統計學意義(P=0.021)。

討論 主胰管結扎是防止胰腺遠端切除術后胰漏發生的最有效方法。Bilimoria等[4]對126例行胰腺遠端切除術患者進行回顧性研究，結果顯示胰管結扎組和胰管非結扎組胰漏發生率分別為9.6%和34.0%。Pannegeon等[5]的一項多因素分析結果顯示，未有效結扎主胰管和胰體部橫斷是胰漏發生的兩個主要危險因素。

然而，實際手術中并非每個患者的主胰管都可能輕易地被分離出，在胰尾切除手術中尤為困難。本組35例患者術中未能明確分離出主胰管。即使主胰管被分離出，結扎主胰管后仍有次級胰管未被結扎，會繼續分泌胰液導致胰漏的發生。此外，胰腺質地較軟，單純縫合并不能提供有效張力以封閉胰腺次級胰管或因縫線切割導致的術后滲漏。因而有學者采用了各種不同的方法關閉胰腺殘端，如閉合器、纖維蛋白膠、超聲刀等，其目的在于封閉次級胰管，但并不能完全避免胰漏的發生[5-6]。

閉合器閉合殘端和手工縫合是處理胰腺殘端的主要方法[7]。一項最新臨床研究提示，器械閉合加殘端特殊補片封閉可有效降低胰漏的發生[8]。

胰腺殘端包埋可有效降低胰漏的發生率。Issekutz等[9]報道，利用第一個空腸彎曲處的漿膜包裹胰腺殘端可有效降低胰腺遠端切除術后胰漏和腹腔膿腫的形成。Walters等[10]把帶蒂的鐮狀韌帶覆蓋并固定于胰腺殘端斷面上，23例行胰腺遠端切除術患者中僅2例(8.7%)出現胰漏，無腹腔膿腫等其他并發癥發生。然而在胃癌時的全胃加胰體尾、脾臟切除或胰腺腫瘤時采用上述方法操作較為困難。

大網膜具有較強的抗炎能力，王剛成等[11]采用大網膜修復12例直腸陰道瘺取得了良好的效果。劉永志等[12]報道，采用大網膜包裹胰腺殘端可增強胰腺組織的抗切割能力，病理學檢查見胰腺殘端邊緣有纖維組織形成的厚而致密的“帽子”結構，且未發現與大網膜相關的腹腔感染、腹腔假性囊腫或膿腫發生率的增加。本研究結果顯示，采用大網膜包裹胰腺殘端的20例患者中僅1例發生胰漏，采用結腸系膜包裹胰腺殘端病例的患者術后均未胰漏發生。橫結腸系膜和大網膜包裹胰腺殘端防止胰漏的作用機制為術后早期通過殘端的封閉形成相對密閉的環境，同時胰管近端直徑較粗，通過虹吸作用形成胰尾殘端創面的相對負壓，減少胰腺滲出，待胰腺殘端和大網膜或結腸系膜形成纖維性粘連后即可達到閉塞次級胰管的目的，從而避免胰漏的發生。本組發生胰漏1例的原因可能是在胰腺質地較軟時采用彈性較大的大網膜封閉殘端并不能形成殘端周圍相對的密閉環境，導致部分胰液漏出并激活、溶解大網膜脂肪顆粒，最終導致胰漏的發生。結腸系膜因纖維組織較為致密，彈性低于大網膜組織，在提供局部張力方面優于大網膜，因此在胰腺殘端包埋時我們推薦以結腸系膜作為首選，如操作困難可考慮采用大網膜。

本組采用大網膜或橫結腸系膜包埋胰腺殘端后，患者術后C反應蛋白及血常規升高天數均低于對照組，考慮和胰腺殘端包埋術后早期胰腺殘端粘連形成，從而降低術后炎癥反應的發生所致。

[1] 楊尹默,田孝東.胰十二指腸切除術后胰瘺的危險因素.臨床外科雜志, 2006,14: 760-762.

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[3] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.胰腺術后外科常見并發癥預防及治療的專家共識(2010).中華外科雜志,2010,48: 1365-1368.

[4] Bilimofia MM，Cormier JN，Mun Y，et al．Pancreatic leak after left pancreatectomy is reduced following main pancreatic duct ligation．Br J Surg, 2003，90：190-196.

[5] Pannegeon V，Pessaux P，Sauvanet A，et al．Pancreatic fistula after distal pancreatectomy：predictive risk factors and value of conservative treatment．Arch Surg，2006，141：1071-1076.

[6] 彭淑牖，劉穎斌.胰十二指腸切除術后并發癥的處理. 肝膽胰外科雜,2001,13:57-58.

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[9] Issekutz A, Belágyi T, Romics L Jr, et al. A novel technique for the closure of the pancreatic remnant using jejunal serosa following distal pancreatectomy. Magy Seb, 2006,59:117-121.

[10] Walters DM, Stokes JB, Adams RB, et al. Use of a falciform ligament pedicle flap to decrease pancreatic fistula after distal pancreatectomy. Pancreas, 2011,40:595-599.

[11] 王剛成,韓廣森,任瑩坤. 結腸經肛拖出聯合帶蒂大網膜填塞治療直腸癌前切除術后高位直腸陰道瘺12例.中華胃腸外科雜志,2010,15:1080-1081.

[12] 劉永志,黃新余,袁周,等.大網膜包裹胰腺殘端預防胰腺遠端切除術后胰漏的實驗研究.肝膽胰外科雜志,2012,24:394-398.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.05.014

河南省科技攻關研究計劃項目(112102310591)

450053 鄭州，鄭州大學附屬腫瘤醫院(河南省腫瘤醫院)普外科(任瑩坤、韓廣森、王剛成、趙玉洲、徐勇超)，腫瘤內科(陳小兵)，泌尿外科(楊鐵軍)

韓廣森，Email: hnhanguangsen@126.com

2013-05-28)

(本文編輯：呂芳萍)