Toric人工晶狀體植入術矯正高度角膜散光的視覺質量

趙江月，王靜，孫琦，張勁松

（中國醫科大學附屬第四醫院眼科，中國醫科大學眼科醫院，沈陽 110005）

散光是一種常見的眼部屈光不正，國外的流行病學調查發現正常人群中大約有10%（8%～15%）的人存在1.5 D以上中高度角膜散光，白內障患者群體中大約有20%（15%～29%）的患者存在1.5 D以上中高度角膜散光［1］。而臨床觀察發現1.5 D散光可以將視力降低至0.4左右，2.0 D散光將視力降低至0.2左右，3.0 D散光視力可降至0.1以下，嚴重影響人們的視力和視覺質量。角膜散光也是影響白內障術后視力恢復的主要因素，影響患者術后的視覺質量和生活質量。小于1.5 D的角膜散光可以通過合理設計手術切口加以矯正，但對于白內障聯合大于1.5 D的中高度角膜散光，尤其是3.0 D以上的高度乃至超高度角膜散光的矯正方法較少。

目前臨床上矯正角膜散光的方法有弧形角膜切開術、角膜緣松解切口、準分子激光散光矯正術、傳導性角膜成形術以及植入散光人工晶狀體（ToriCINtraocular lens，Toric IOL）等［2，3］。經過國內外學者的臨床觀察，認為白內障患者中最適合的矯正方式還是植入Toric IOL。以往的Toric IOL矯正能力有限，僅適合矯正2.5 D以下的中低度角膜散光。最近愛爾康公司推出了Toric IOL SN60T6～T9型號的可矯正高度角膜散光的IOL，為高度散光矯正提供了新的手段。本研究擬觀察Toric IOL植入術矯正高度角膜散光的視覺質量，評估該技術的安全性、有效性和穩定性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2012年1月至12月于我院行超聲乳化白內障吸除聯合人工晶狀體植入的患者20例（20只眼），患者的白內障核硬度按照LOS分級標準均為Ⅲ級核，患者角膜散光為3.0～4.5 D規則散光。術前進行裂隙燈顯微鏡、眼底檢查、眼部A超和B超、IOL Master測量眼軸、角膜內皮細胞計數、角膜地形圖、手動角膜曲率計等檢查，排除存在其他眼部疾病。

1.2 方法

人工晶狀體型號及軸位的確定：將術前生物學測量結果輸入在線計算器，獲得人工晶狀體的型號，按照角膜散光陡峭軸子午線的位置選擇手術切口的位置。其中植入SN60T9的患者4眼（20.0%），SN60T8的患者9眼（45.0%），SN60T7的患者6眼（30.0%），SN60T6的患者1眼（5.0%）。患者術前坐位進行裂隙燈下角膜軸位標記，主要標記0°、90°、180°作為術中軸位參照。

手術方法：手術均由我院一名經驗豐富的醫生完成，術前散瞳至瞳孔直徑＆gt;8 mm，愛爾凱因滴眼液（美國愛爾康公司）表面麻醉，制2.8 mm自閉式透明角膜切口，5.0～5.5 mm連續環形撕囊，Torsional扭動超聲乳化吸除白內障，使用MonarchⅡ推注器囊袋內植入IOL。患者在制主切口前參照術前角膜標記點，用Duckworth＆amp;Kent標記環在IOL預計的軸位做標記。術中按Toric IOL邊緣的6個標記點將Toric IOL調至預定軸位附近，徹底吸除前房及囊袋內粘彈劑后將Toric IOL調至最終預定軸位。最后再用標記環確認IOL的軸位。所有患者均未發生后囊破裂等術中、術后并發癥。

檢查項目：術后1 d、1個月、3個月進行常規術后檢查。術后6個月檢查：（1）利用Snellen視力表檢查裸眼遠視力、最佳矯正遠視力；（2）角膜地形圖檢查角膜散光，主覺驗光檢查總體散光；（3）患者在最佳矯正視力條件下利用C?quant散射光計量儀檢查自然光線下的眼部主觀散射光；（4）檢查波前相差；（5）患者充分散瞳后利用裂隙燈眼前節照相系統拍攝眼部圖像觀察Toric IOL的位置，并利用標記點測定Toric IOL的實際位置與預定軸位的差別，測定Toric IOL的旋轉度。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 視功能評價

術前1 d患者裸眼遠視力為0.83±0.21（Log?MAR），術后6個月患者裸眼遠視力為0.07±0.16（LogMAR），最佳矯正遠視力為0.02±0.12（LogMAR）。

2.2 術后散光

手動角膜曲率計測量患者角膜散光，眼部總體散光以綜合驗光儀主覺驗光結果進行統計學分析。角膜散光術前1 d為（3.31±0.98）D，術后1個月為（3.56±0.83）D，術后6個月為（3.35±0.57）D，術后6個月與術前比較無統計學差異（P＆gt;0.05）。術后6個月的全眼散光為（0.42±0.34）D，術后6個月的全眼散光顯著小于角膜散光，差異有統計學意義（P＆lt;0.05）。

2.3 全眼散射光

視網膜散射光可為早期白內障患者眩光光暈、夜間視力差提供客觀依據，也可作為白內障術后視覺質量評價、后發性白內障早期發現及人工晶狀體性能評估的定量指標。本研究20例患者術前散射光為2.37±0.36，術后6個月裸眼散射光為1.18±0.19，兩者比較有統計學差異（P＆lt;0.05）。

2.4 全眼波前像差

術前全眼波前像差4例患者由于屈光間質混濁未能測出，16例患者像差測量明顯增高，在5 mm瞳孔下全眼像差為（1.96±0.33）μm。術后6個月，在5 mm瞳孔直徑下進行波前像差測量，低階像差為（0.49±0.18）μm，高階像差為（0.38±0.11）μm，全眼像差為（0.83±0.21）μm。

2.5 Toric IOL旋轉穩定性評價

術后6個月，實際軸位與預定軸位的平均偏差為3.69°±2.76°，90%的病例軸位旋轉度＆lt;4°，100%病例的軸位旋轉度小于7°。如以術后1 d的Toric IOL的實際軸位為參照，術后6個月的軸位旋轉度平均為2.28°±0.87°。

2.6 主觀遠用鏡脫鏡率

術后6個月，20例患者中19例不需配戴遠用鏡，遠用鏡脫鏡率達95%。

3 討論

我國白內障患者呈逐漸年輕化趨勢，患者對術后視力的重建及術后視覺質量的要求在逐漸提高。高度角膜散光矯正一直以來是白內障醫生想要解決的問題，由于一般治療手段矯正散光的能力、穩定性和安全性有限，而框架鏡矯正高度散光影響視覺質量，患者配鏡的舒適度差，很多患者由于強烈的不適感而拒絕佩戴高度數散光眼鏡。白內障合并角膜散光的患者如果不能有效的矯正角膜散光，術后患者裸眼視力差，需要全天佩戴眼鏡進行矯正，視覺質量受到影響，嚴重影響白內障手術的效果，并顯著降低了患者的生活質量，增加了患者的經濟負擔。

目前矯正角膜散光的各種方法中，眼科醫生認為最為穩定的矯正方式是植入Toric IOL。Hill等［4］的研究顯示：術前存在角膜散光的患者行白內障摘除植入Toric IOL，可獲得較好的裸眼遠視力。Men?dicute等［5］也發現植入Toric IOL平均裸眼視力可達0.8。本項目組針對中低度角膜散光的矯正研究已經證明植入Toric IOL的裸眼遠視力顯著優于植入Natural IOL的患者，但2組的最佳矯正遠視力無統計學差異［6］。

本研究針對存在高度角膜散光的白內障患者，觀察植入高度數Toric IOL后角膜散光矯正的有效性、安全性和穩定性。結果發現，術前及術后患者的角膜散光差異無統計學意義，但術后的總體散光為（0.42±0.34）D，明顯小于術前，而且100%的患者術后全眼散光小于1.0 D，證明Toric IOL可以有效的矯正高度角膜散光，提高術后患者的裸眼遠視力。在Toric IOL的軸位與角膜最大屈光力子午線精確重合時才能獲得最佳的矯正效果，術后6個月時對IOL軸位的測量結果顯示Toric IOL具有良好的旋轉穩定性。軸位的穩定對散光矯正效果的保持至關重要，尤其是高度數的Toric IOL，輕度旋轉就會顯著降低Toric IOL的矯正效果。

IOL的穩定性是靠前后囊的融合實現的，影響因素包括IOL材料、IOL光學部及襻的設計和連續環形撕囊大小、囊袋大小等。本項目過去針對中低度角膜散光矯正進行的臨床研究中，已經證明AcrySof Toric IOL在囊袋內的旋轉穩定性，與國外學者的研究結果一致。但值得注意的是，手術前的手工角膜標記有一定的偏差，國外的學者測量結果為5°左右。因此如果想最大程度的獲得理想手術效果，可以使用手術導航系統，術中實時調整軸位，或者盡量選擇同一人標記，操作熟練后可以減小標記誤差。

視網膜散射光可為早期白內障患者眩光光暈、夜間視力差提供客觀依據，也可作為白內障術后視覺質量評價、后發性白內障早期發現及人工晶狀體性能評估的定量指標。光線通過透明晶狀體時，將造成40%的眼內散射，而強烈的光線在通過混濁的晶狀體時會產生更大散射［6］。眼內散射光隨著患者年齡的增長而增大，同時眼內散射光也與軸長相關，正常人眼的散射光與瞳孔大小無關。本研究中患者術眼散射光在術后明顯下降，均在同齡正常人范圍內，術前、術后的散射光比較有統計學差異，反映了患者術后視覺質量提高。

評價視網膜成像質量的另一項重要指標是波前像差［7］。本研究測量了Toric IOL植入術前、術后術眼的波前像差變化。結果證明植入Toric IOL矯正了角膜的高度散光，患者全眼像差和低階像差與術前相比均顯著降低，與測得的殘余散光趨勢是對應的。同時手術后全眼高階像差也明顯減小，間接證明了手術后患者的視覺質量明顯提高。

總之，臨床觀察結果證明Toric IOL在矯正高度角膜散光術后仍具有良好的旋轉穩定性，這是保證術后效果的關鍵。患者獲得更好的裸眼遠視力，明顯提高了患者的視覺質量和生活質量，減少術后對眼鏡的依賴。植入Toric IOL進行高度角膜散光的矯正以提高白內障手術后的裸眼視力是一種安全的、穩定的、預測性強的治療方法。

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