PFN-a治療不穩定性股骨粗隆間骨折療效評價

吳冰 徐學方 程德良 傅利鋒 曹志軍 吳天泉

PFN-a治療不穩定性股骨粗隆間骨折療效評價

吳冰 徐學方 程德良 傅利鋒 曹志軍 吳天泉

隨著社會人口結構的老齡化骨科疾病譜也發生變化，股骨粗隆間骨折發生率呈不斷上升趨勢，其發生率約占全身骨折的3%～4%[1]。該病并發癥多，老年患者病死率高，非手術治療易導致并發癥的發生，行手術內固定治療股骨粗隆間骨折能有效減少并發癥和降低病死率，是骨科界的共識。對不穩定性股骨粗隆間骨折，常因內固定方式或手術操作欠妥而發生髖內翻、內固定松動、斷裂等各種并發癥。2009年2月至2011年11月，我院共收治不穩定性股骨粗隆間骨折患者42例，均采用閉合復位或切開復位股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN-a）內固定治療，取得良好療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者42例，男28例，女14例；年齡42～85歲，平均68.7歲。致傷原因：車禍傷18例，摔傷19例，高處墜落傷5例。其中右側18例，左側24例，全部為股骨粗隆間粉碎性骨折。根據Evans分型：Ⅲ型

15例，IV型15例，Ⅴ型7例，逆粗隆間骨折5例。33例合并內科疾病，包括2型糖尿病13例，原發性高血壓

17例，1例冠心病，2例高血壓性心臟病。經內科協助治療和積極術前準備，全部患者于傷后2～8d行骨折復位PFN-a內固定治療。

1.2 方法 腰硬聯合麻醉或全身麻醉，全部患者均先采用閉合復位。患者平臥位置于骨科牽引床上，患肢牽引，內收、內旋約10°。復位后C-臂機透視骨折端情況。若閉合復位失敗，則予以切開復位。自股骨大粗隆頂端向近端作4cm長切口，鈍性分開外展肌纖維，確定股骨大粗隆頂點中央或稍偏外側作為進針點，X線C型臂機透視下把導針插入股骨髓腔，空心鉆開口器開口，一般不需要擴髓，選擇合適直徑的PFN-a主釘置入，取出導針。調整瞄準器的前傾角約15°，在C型臂X線機監視下置入螺旋刀片的螺紋導針，直至關節面下5～10mm，確定螺紋導針位置良好（X線正位片在股骨頭的中下1/3，側位片在股骨頭頸的中間），測量尖頂距使之＜25mm。測量所需螺旋刀片的長度，選擇相應螺旋刀片，骨錘敲打使尾端至骨皮質外，鎖定螺旋刀片，完成加壓。體外瞄準器下植入遠端靜力鎖釘，并旋入主釘帽。X線C型臂機透視再次確定骨折端復位良好和內固定植入位置良好，沖洗傷口，逐層縫合。

1.3 術后處理 均術前30min給于抗生素，術后再給一次抗生素預防感染；低分子肝素鈣針和下肢氣泵治療預防靜脈血栓；內科相關疾病治療、加強護理預防褥瘡及肺部感染。術后24～72h主要行患肢肌肉主動等長收縮鍛煉和被動關節活動及按摩，術后3d后開始主動髖、膝、踝關節活動，術后1周床上主動活動，術后2周不負重扶拐下床活動，術后4周患肢逐漸負重，待X線攝片顯示骨愈合后去拐行走。

2 結果

本組手術時間為38～75min，平均52min。術中出血量80～260ml，平均140ml。術后42例患者全部安全渡過圍手術期，手術部位均無感染，無靜脈血栓形成，無其他并發癥發生。經相應治療后均康復出院。住院天數16～29d，平均18d。術后攝患髖正側位片，測尖頂距平均為21.2mm（12.6～28.8mm）。術后42例均得到隨訪10～24個月，平均16個月，全部患者內固定良好，達骨性愈合；無螺旋刀片切割，無髖內翻，無斷釘，無股骨干骨折。術后髖關節功能評分（Harris）：優31例，良8例，一般3例，優良率92.8%。

3 討論

3.1 不穩定性股骨粗隆間骨折的特點 根據骨折的特點和移位情況，將股骨粗隆間骨折分為穩定性和不穩定性兩大類。根據Jensen-Evans分型，Ⅰ、Ⅱ型為穩定性骨折；Ⅲ～Ⅴ型骨折及逆粗隆骨折為不穩定性骨折。本組42例股骨粗隆間骨折均屬于不穩定性股骨粗隆間骨折，Evans分型屬于Ⅲ～Ⅴ型或逆粗隆骨折，臨床影像學主要表現為股骨粗隆部骨折塊較多，后內側骨缺損較大。股骨粗隆部后內側骨缺損范圍越大，對于骨折穩定性的破壞也就越明顯，復位越困難，而且復位后越不穩定，易出現骨折畸形愈合、內固定松動、斷裂、髖內翻等并發癥，給臨床治療帶來了更大的困難，因此筆者認為，對于后內側骨質的解剖復位和穩定固定是治療不穩定性股骨粗隆骨折的關鍵所在。

3.2 PFN-a在治療不穩定性股骨粗隆間骨折中的應用優勢 本組42例不穩定性股骨粗隆間骨折（Ⅲ～Ⅴ型、逆粗隆骨折）均采用PFN-a固定，之所以選擇選擇PFN-a作為內固定方式是基于以下兩點考慮：（1）不穩定性股骨粗隆間骨折的特點；（2）PFN-a作為髓內固定相比于DHS等髓外固定的應用優勢。DHS內固定屬于髓外固定，Stern等[2]研究表明，DHS治療大多數穩定性股骨粗隆間骨折，能夠達到堅強內固定，患者可以早期功能鍛煉，療效確切，因此特別適合EvensI、Ⅱ型骨折。但對于嚴重粉碎性股骨粗隆間骨折、逆股骨粗隆間骨折和骨折線位于進針處時，DHS對骨折固定不牢固，易發生內固定失敗，影響骨折愈合等，因此對于不穩定性粗隆間骨折，DHS不是一種理想的內固定材料。而PFN-a是一種新型的髓內固定器械，屬于髓內固定即中心固定系統，是AO/ASIF在PFN的基礎上最新改良的股骨近端髓內釘[3]，為髓內固定，主釘位于髓腔內，能負擔大多數經過股骨近段的負荷，明顯減少股骨距區的壓應力，并且有利于骨折的愈合。螺旋刀片能提供更好的錨合力、更大的抗拔力，提高骨折穩定性，很好的防止旋轉和塌陷，明顯增加骨折抗切出區域，防止股骨頸螺釘的切出，成角穩定性好，不易自行退釘，防止髖內翻發生。遠端的鎖釘可以防止股骨旋轉，可起到牢固固定的作用，并且還不至于造成骨折的縮短移位。因此，PFN-a適合于各種類型的股骨粗隆間骨折，尤其適合于不穩定股骨粗隆間骨折的固定[4]。本組42例不穩定性股骨粗隆間骨折均采用PFN-a固定，平均隨訪16個月，全部患者內固定良好，達骨性愈合；無螺旋刀片切割，無髖內翻，無斷釘，無股骨干骨折，術后髖關節功能評分（Harris），優良率達92.8%，取得良好的臨床療效，筆者認為PFN-a的防旋螺旋刀片對股骨頭的切割減輕，穩定性增加，手術并發癥減少。

3.3 PFN-a治療不穩定性股骨粗隆間骨折的臨床操作要點 （1）復位：所有患者都先嘗試牽引復位。多數骨折可以獲得后內側骨折塊的解剖復位，即可在這一位置行骨折內固定。如果內側或后側皮質存在間隙或重疊，調整患肢的牽引或旋轉可能會矯正復位不良，達到穩定的解剖位置。因骨折遠端后傾或其他原因導致閉合手法復位失敗者應予以切開解剖復位[5]。（2）手術技巧和髓內釘選擇?；颊弑３只贾珒仁?、內旋10°固定于牽引床上，取大粗隆頂端向上作縱切口約4cm，確定大粗隆頂點偏內緣為進針點[6]。髓內釘的直徑分為9～12mm四個型號，術中一般不需要擴髓，但也有髓腔太小者，需要擴髓。本組42例患者中，無髓腔過髓內釘進釘深度要保證股骨頸螺旋刀片導針位于股骨頸正中稍偏下，同時螺旋刀片導針前傾角約15°，使之側位像位于股骨頸中央。螺旋刀片長度應位于股骨頸軟骨下5～10mm距離，并測量尖頂距使之＜25cm，先用導針鉆入透視并測量符合上述條件后，再選擇相應螺旋刀片錘打置入并鎖定。遠端鎖釘均采用靜態鎖定，保持骨折端穩定，有利早期功能鍛煉。

3.4 運用PFN-a治療不穩定性粗隆間骨折的臨床經驗和存在的問題 我們的經驗：（1）術前仔細閱片，了解骨折分型，髓腔大小，骨質疏松情況，及股骨中上段的弧度，決定髓內釘長短、粗細。（2）置入主釘時用瞄準器把持徒手插入，避免暴力捶擊，防止骨折端移位及股骨干骨折的發生。（3）主釘的深度必須使螺旋刀片位于股骨頸中央偏下，但無需緊靠股骨距，以防止螺旋刀片打入困難，骨折端移位。（4）螺旋刀片長度須合適，尤其不要過長，應位于股骨頸軟骨下5～10mm距離，并測量尖頂距使之＜25mm。因為骨折端可能存在間隙，若螺旋刀片長度過長，術后螺旋刀片可能向內移位，穿出股骨頭[7]。目前存在的問題：（1）在粉碎性不穩定性股骨粗隆間骨折中，骨折遠端常后傾，閉合手法復位難以成功，本組42例患者中有3例因無法閉合復位，而采取切開復位，問題是切開復位增加了手術時間及手術創傷，可能降低患者的手術耐受力，從而增加術中風險及術后感染率，進而影響臨床療效，尤其是合并基礎疾病或全身情況較差的高齡患者，對于這一類型的不穩定性股骨粗隆骨折臨床如何予以閉合復位是我們下一步的工作重點之一。（2）螺旋刀片的鎖定完成對骨折端的加壓，但其加壓幅度有限，僅10mm左右，對骨折端有嚴重分離，復位困難的患者，其應用有一定的局限性[8]，我們將在下一步的臨床治療中進一步深入觀察、研究。

總之，PFN-a適合于各種類型的股骨粗隆間骨折，尤其適合于不穩定股骨粗隆間骨折的患者，能獲得良好固定，創傷小，并發癥少，術后恢復快，是一種安全有效的治療不穩定性股骨粗隆間骨折的手術方式之一。

[1]徐紀慶,張霆,侯釜興.股骨粗隆間骨折治療方法的臨床分析[J].中國中醫骨傷科雜志,2000,8(6):39.

[2]Stern R.Are there advances in the treatment of extracapsular hipfractures in the olderly[J].Int J Care Injured,2007,38(5):577.

[3]Mellano D,Grosso E,Tarello M,et al.Hip fractures:Ourexperience in surgical treatment[J].Minerva Ortop Traumatol,2006,57: 361-365.

[4]廖沂濤.老年股骨粗隆間骨折的內固定治療分析[J].中國現代醫生, 2010,48(20):154-155.

[5]Said G Z,Farouk O,Said H G Z.An irreducible variant of iertrochan teric fractures:a technique for open reduction[J].Injury,2005,39(7):871-874.

[6]顧隆森,蔣暉.股骨近端髓內釘治療老年人股骨轉子間骨折[J].臨床骨科雜志.2012,15(3):346

[7]駱靖陵,楊兵,馮俊松.PFN-A治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折[J].中國老年保健醫學,2010,8(3):20.

[8]吳雪暉,謝肇,何清義.PFN-A治療老年骨質疏松性股骨轉子間骨折的初步觀察[J].中國骨質疏松雜志,2007,13(8):569.

2012-11-15）

（本文編輯：田云鵬）

312030 紹興縣中醫院骨科