冠心病心力衰竭的中醫藥治療研究概況1）

王賢良，毛靜遠，趙志強，王 帥

人類心血管疾病的序列事件鏈又是冠心病心力衰竭（缺血性心力衰竭）的“產業鏈”，具有冠心病相關危險因素的人群不斷增加，我國冠心病發病率呈逐年上升趨勢，從而使冠心病成為心力衰竭的主要原發疾病，因而對這一特殊人群的防治值得更多關注。在我國現實的醫療實踐中，基于現代醫學防治的規范治療，中醫藥作為治療冠心病心力衰竭的有益補充，在提高患者生存質量等方面顯示了獨特的效果，現將有關冠心病心力衰竭的中醫藥治療研究概況綜述如下。

1 冠心病心力衰竭的現代防治概況

由于人口老齡化的加速、冠心病高危患者經血運重建等手段成功挽救、延長生命以及有效的二級預防減少冠脈事件的發生，致使冠心病心力衰竭總的發病人數在累積增加。研究資料顯示［1，2］，冠心病已成為導致心力衰竭的首要原因，約占心力衰竭患者的70%，且心力衰竭是冠心病的主要死因，約占冠心病死亡病例的40%。尤其是對于冠心病心力衰竭患者即使采取最規范的治療其預后仍較非缺血性心力衰竭差，有嚴重癥狀（NYHA心功能Ⅳ級）的冠心病心力衰竭患者預后最差，1年和3年死亡率分別為18%和43%［3］。

心力衰竭發生發展的基本機制是心肌重構，而冠心病心力衰竭特有的病理生理特點為：冠心病是病因，心肌缺血是中心環節，心力衰竭是結果［4］。冠脈狹窄或閉塞導致心肌缺血或梗死，進而發展成心力衰竭；反過來，心力衰竭也可加重心肌缺血或梗死發生，從而形成惡性循環。冠心病導致的心力衰竭在不同階段機制有所不同［5］，僅有心肌缺血的心絞痛患者，在癥狀發作時會有心臟收縮和／或舒張功能異常，如范圍較大則會導致一過性心力衰竭；長期嚴重的缺血或心肌梗死后可導致心臟結構的變化，使心臟擴大、室壁收縮不協調，左室射血分數下降，形成慢性心力衰竭，甚至進展為難治性心力衰竭。

隨著冠心病和心力衰竭指南的不斷更新，冠心病心力衰竭的治療不斷規范，但在指南中缺乏明確針對性的系統推薦。基于人類心血管疾病的事件鏈，對于冠心病心力衰竭的治療應以防控動脈粥樣硬化危險因素為主，準確評估患者心肌缺血或梗死，把抗缺血藥物作為基礎治療手段，合理應用綜合治療手段［4，5］。如血管緊張素轉化酶抑制劑／血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI／ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物治療及血運重建、心臟再同步化治療／埋藏式自動復律除顫器（CRT／D）、植入左心室輔助裝置（LVAD）、心臟移植及干細胞治療等非藥物治療方法的應用，使冠心病心力衰竭的臨床預后得到了一定的改善。我國對這些防治方法和技術的應用基本上保持了與世界同步的水平，但限于發展中國家的國情，難以全部支付非藥物治療的高昂成本，加之某些治療藥物的不良反應及現代治療技術的有創性等原因，使其在我國的全面推廣和普及存在困難。

2 冠心病心力衰竭的中醫病機

冠心病心力衰竭具有冠心病與心力衰竭的共同特性，針對冠心病心力衰竭的中醫證候特征認識，多數分別從對冠心病和心力衰竭相關的文獻回顧分析、專家經驗總結、臨床流行病學調查等不同途徑展開。

有研究對1970年—2010年近40年發表的冠心病中醫證候相關文獻進行全面分析總結［6］，發現冠心病的基本病機特點為本虛標實，本虛以氣虛、陰虛為主，標實以血瘀、痰濁、氣滯多見，血瘀、痰濁等標實證候要素及相關的證候類型近年來所占比例在不斷增加。同時，有大樣本的臨床流行病學調查研究報道［7］，冠心病常見的證候為氣虛、血瘀、陰虛、痰濁和陽虛。對于心力衰竭的病機認識，近年來亦基本趨于一致，即本病屬本虛標實、虛實夾雜之證。先后有不同學者對近20年心力衰竭理法方藥相關文獻資料的回顧總結和分析評價［8］，對國內13位心血管名老中醫［9］及31位中青年專家［10］治療心力衰竭臨床經驗總結，同時開展住院病例回顧分析［11，12］及橫斷面臨床流行病學調查研究［13］，綜合分析顯示，心力衰竭的本虛以氣虛為主，多兼見陰虛、陽虛，標實以血瘀、水飲為主。

而針對冠心病心力衰竭中醫證候特征，357例冠心病心力衰竭患者中醫證候分布特點研究［14］結果顯示，冠心病心力衰竭患者氣虛、水停、血瘀、痰濁、陰虛和陽虛為常見證候，其中以三證組合、二證組合和四證組合較為常見，主要以氣虛血瘀兼夾他證為主要表現形式。進一步的數據分析［15］結果顯示，冠心病心力衰竭心功能Ⅱ級～Ⅳ級的轉變中，水停類、痰濁類、血瘀類、陽虛類癥狀呈遞增趨勢，且變化顯著；心功能Ⅱ級以氣虛和氣虛陰虛為主，兼夾血瘀或水停，證候要素組成較為單一；心功能Ⅲ級時常見氣虛、陰虛的基礎上兼夾痰濁、血瘀、水停；心功能Ⅳ級多見陽虛兼夾痰、水和瘀，證候要素構成最為復雜。因此，氣虛血瘀貫穿于冠心病心力衰竭發生、發展的始終。

3 中醫藥治療冠心病心力衰竭的臨床研究

當前對于冠心病心力衰竭的中醫藥治療研究，絕大多數重視氣虛血瘀的基本病機特征，以益氣活血為基本治療大法，本虛方面或側重益氣養陰，或側重益氣溫陽；標實方面在活血通絡的基礎上，常兼以利水。芪參益氣滴丸作為益氣活血的代表中藥口服制劑，用于冠心病心力衰竭有較好的臨床研究基礎，小樣本、單中心臨床研究［16－18］顯示，芪參益氣滴丸抑制心肌梗死后患者舒張末期內徑的擴大，改善心肌梗死后早期心室重構；心肌梗死后氣虛血瘀證患者口服芪參益氣滴丸治療1年后，其N－端腦利鈉肽（NT－proBNP）的水平與對照組相比明顯下降，超聲心動圖提示心室肥厚的程度亦減輕；在心力衰竭常規治療的基礎上加用芪參益氣滴丸，可以進一步改善患者心功能，降低血清腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、白細胞介素－6（IL－6）水平；針對冠心病心力衰竭患者芪參益氣滴丸能夠顯著改善心功能，降低再住院率，增加患者活動耐力，提高6min步行距離。

芪藶強心膠囊作為專門治療心力衰竭陽氣虛乏、絡瘀水停證的代表藥物，近年來廣泛應用于冠心病心力衰竭患者。劉呈宇等［19］觀察芪藶強心膠囊聯合西藥治療缺血性心力衰竭的療效，對照組32例給予抗心力衰竭常規治療加曲美他嗪治療，治療組34例在對照組治療基礎上加芪藶強心膠囊治療，結果顯示兩組治療后血漿NT－proBNP均減少，6min步行距離明顯延長，超聲心動圖檢測左室射血分數（LVEF）明顯提高，臨床療效治療組優于對照組。

在中藥靜脈制劑中，具備益氣養陰或益氣溫陽功效的參麥注射液、注射用益氣復脈（凍干）或參附注射液等廣泛應用于冠心病心力衰竭患者急性加重期的治療。研究［20－22］證實，參麥注射液等中藥靜脈制劑可通過抑制神經內分泌激活、調節免疫功能等，改善冠心病心力衰竭患者急性加重期的臨床癥狀及運動耐量。

4 小 結

冠心病心力衰竭雖然已經成為心力衰竭的主力軍，但有關其診療內容尚未形成專門指南；中醫藥對冠心病心力衰竭的研究起步更晚，專門針對冠心病心力衰竭的研究尚少，且多數群體研究規模較小，臨床研究的水平較低，以致對其優勢療效的表達和評價證據尚不充分。但研究提示對冠心病心力衰竭的病機認識基本趨于一致，同時在穩定病情、改善心功能、提高運動耐量等方面均顯示了中醫藥的療效和安全性，為進一步開展較大規模的研究提示了方向。

［1］Murdoch DR，Love MP，Robb SD，et al.Importance of heart failure as a cause of death.Changing contribution to overall mortality and coronary heart disease mortality in Scotland 1979－1992［J］.Eur Heart J，1998，19：1829－1835.

［2］Fox KF，Cowie MR，Wood DA，et al.Coronary artery disease as the cause of incident heart failure in the population［J］.Eur Heart J，2001，22：228－236.

［3］Smith WM.Epidemiology of congestive heart failure［J］.Am J Car－diol，1985，55（suppl A）：3A－8A.

［4］楊躍進.缺血性心力衰竭的診治策略和措施［A］.中國心臟大會（CHC）2011暨北京國際心血管病論壇論文集.2011.

［5］霍勇.缺血性心力衰竭的評估和治療［J］.醫學研究雜志，2010，39（9）：5－6.

［6］毛靜遠，牛子長，張伯禮.近40年冠心病中醫證候特征研究文獻分析［J］.中醫雜志，2011，52（11）：958－961.

［7］王階，刑雁偉，陳建新，等.復雜系統熵聚堆方法對1 069例冠心病心絞痛證候要素提取和應證組合規律研究［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2008，14（3）：211－213.

［8］蔡輝，毛靜遠，王強，等.慢性心力衰竭中醫辨證規律的文獻分析［J］.四川中醫，2011，29（7）：22－25.

［9］潘光明，鄒旭，盛小剛.當代名老中醫治療心衰的臨床經驗總結［J］.中國中醫急癥，2010，19（6）：978－980.

［10］崔小磊，毛靜遠，王賢良，等.心力衰竭中醫證候的專家調查分析［J］.上海中醫藥大學學報，2009，23（2）：31－33.

［11］王先敏，李冬，任莉莉，等.839例慢性心力衰竭患者中醫證候分布回顧性調查研究［J］.新疆醫科大學學報，2011，34（7）：673－676.

［12］張雪，劉紅旭，尚菊菊，等.北京地區中醫醫院心力衰竭住院患者證型分布的研究［J］.中國中醫急癥，2011，20（10）：1587－1589.

［13］賈俊兵.心力衰竭中醫證候特征及分布的臨床調查研究［D］.天津：天津中醫藥大學，2010.

［14］陳嬋，趙慧輝，王娟，等.357例冠心病心力衰竭患者人口學信息與中醫證候分布特點的研究［J］.北京中醫藥，2012，31（3）：163－165.

［15］陳嬋，張鵬，陳建新，等.冠心病心衰患者心功能分級與中醫四診及證候要素分布的研究［J］.中華中醫藥雜志，2011，26（4）：870－872.

［16］張捷，鄧濤，陳本發，等.芪參益氣滴丸治療缺血性心肌病心力衰竭患者的臨床觀察［J］.當代醫學，2012，18（14）：77－78.

［17］賈海蓮，張克清.芪參益氣滴丸對缺血性心肌病心力衰竭患者心功能及NT－proBNP的影響［J］.中國實驗方劑學雜志，2012，18（2）：228－230.

［18］安炎霞.芪參益氣滴丸治療冠心病心力衰竭的臨床觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18（3）：367－368.

［19］劉呈宇，張明雪.芪藶強心膠囊聯合西藥治療缺血性心力衰竭對照觀察［J］.實用中醫內科雜志，2012，26（7）：28－29.

［20］彭剛.參麥注射液治療冠心病心力衰竭126例［J］.中醫雜志，2011，52（22）：1959－1960.

［21］孫蘭軍，鄭偕扣，郝長穎.注射用益氣復脈（凍干）治療冠心病心力衰竭的多中心臨床研究［J］.中國當代醫藥，2012，19（17）：7－10.

［22］吳紅金，段姝偉.參附注射液治療冠心病心力衰竭的臨床研究［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2009，7（5）：505－507.